6 BƯỚC ĐƠN GIẢN TÍNH TRỤC ĐIỆN TIM

Read more »

Posted in: CẬN LÂM SÀNG,ECG,TIM MẠCH

PHÂN VÙNG GIẢI PHẪU THÀNH TIM TRÊN SIÊU ÂM TIM VÀ ĐỘNG MẠCH CHI PHỐI

Segmental model for regional wall motion analysis. The left ventricle (LV) is divided into three levels: 6 basal; 6 mid; and 4 apical segments. LA, Left atrium; LV, Left ventricle; RA, Right atrium; RV, Right ventricle; Ao, Aorta; LVOT, Left ventricular outflow tract; MVO, Mitral valve orifice; AS, Anteroseptum; Ant, Anterior; Ant-Lat, Anterolateral; Post-Lat, Posterolateral; Inf, Inferior; IS, Inferoseptum

Nguồn: J Tehran Heart Cent. 2013 Jan; 8(1): 1–13.

Read more »

Posted in: SIÊU ÂM TIM,TIM MẠCH

SA SÚT TRÍ TUỆ BỆNH CỦA NGƯỜI GIÀ

GIỚI THIỆU

            Nhờ sự cải thiện không ngừng của điều kiện sống, môi trường làm việc, dinh dưỡng, chủng ngừa, các thành tựu y tế xã hội, và đặc biệt là sự tiến bộ vượt bậc của y khoa thực hành, cuộc sống của con người ngày càng kéo dài hơn giới hạn mong đợi trước đây. Tuy nhiên, sống lâu không đồng nghĩa với sống khoẻ mạnh. Khi người ta càng già, các bệnh lý của tuổi tác càng gia tăng, đặc biệt là các bệnh mạch vành, suy tim, tai biến mạch máu não và sa sút trí tuệ.

            Sa sút trí tuệ tăng dần theo tuổi. Vào khoảng 40 tuổi, tỉ lệ sa sút trí tuệ chỉ chiếm 0,1% dân số; đến trên 65 tuổi, tỉ lệ này là 5-8%; sau 75 tuổi nó tăng lên 15-20%; và trên 85 tuổi, tỉ lệ sa sút trí tuệ chiếm đến 25-50% dân số. Nhìn chung, sau 65 tuổi, tỉ lệ sa sút trí tuệ tăng gấp đôi mỗi 5 năm. 

            Năm 2005, khoảng 5 triệu người Việt nam trên 65 tuổi. Theo dự đoán của Ủy Ban Dân Số, số lượng người dân trên 65 tuổi của năm 2020 và 2050 lần lượt là 8 triệu và 22 triệu người. Tất nhiên, số người bệnh sa sút trí tuệ sẽ gia tăng theo số lượng người già nếu chúng ta không có những biện pháp phòng ngừa hữu hiệu. 

Năm 2005	Năm 2050

Hình 1: Thay đổi tháp tuổi của dân số Việt Nam năm 2050

SA SÚT TRÍ TUỆ LÀ GÌ?

Sa sút trí tuệ là một rối loạn của não bộ làm cho con người mất đi những chức năng trí nhớ và nhận thức bình thường trước đây của mình. Người bị sa sút trí tuệ gặp khó khăn trong ghi nhớ, học tập và giao thiệp. Sa sút trí tuệ cũng có thể làm người bệnh thay đổi khí sắc và cá tính. Sau một thời gian, bệnh sẽ làm cho họ không tự săn sóc được bản thân. 

NGUYÊN NHÂN GÂY SA SÚT TRÍ TUỆ 

            Bệnh Alzheimer, còn được gọi là lú lẩn tuổi già, là nguyên nhân hàng đầu của sa sút trí tuệ. Bệnh ảnh hưởng chủ yếu đến những phần não kiểm soát sự suy nghĩ, trí nhớ và ngôn ngữ. Giảm trí nhớ là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Sự xuất hiện các mảng amyloid bất thường và các đám rối sợi thần kinh trong tế bào não được xem là nguyên nhân gây ra chết tế bào não và teo não nặng nề trong bệnh Alzheimer. Yếu tố nguy cơ của bệnh Alzheimer bao gồm: gia đình có cha mẹ bệnh Alzheimer, lớn tuổi, giới nữ, trình độ học vấn thấp, tăng cao Appolioprotein E-4 bất thường, chấn thương đầu, chế độ ăn uống không hợp lý, cao huyết áp và tiểu đường.

Não người bình thường: mô não đầy đủ	Não của người bệnh Alzheimer: mất mô não nhiều do tế bào não bị chết

Hình 2: Thay đổi bộ não ở bệnh nhân Alzheimer 

            Sa sút trí tuệ mạch máu xảy ra sau tổn thương não do bệnh lý mạch máu não gây ra. Sa sút trí tuệ thường xảy ra đột ngột và tiến triển từng bậc với các biểu hiện như giảm trí nhớ, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn tiêu tiểu và vụng về khi thực hiện các động tác….  Sa sút trí tuệ mạch máu thường xảy ra ở người bị tai biến mạch máu não, người bệnh tiểu đường và cao huyết áp không điều trị hoặc điều trị không hiệu quả.

            Các bệnh lý thoái hóa não (như bệnh Parkinson), ngộ độc kim loại, bệnh nhiễm trùng (như giang mai, nhiễm HIV)… cũng gây ra sa sút trí tuệ ở giai đoạn gần cuối của bệnh.

            Một số bệnh lý tổng quát như  sốt cao, cơ thể bị mất nước, thiếu vitamin và suy dinh dưỡng, tác dụng phụ của thuốc, bệnh lý tuyến giáp, nghiện rượu hoặc chấn thương đầu nhẹ cũng có thể gây ra sa sút trí tuệ. Sa sút trí tuệ do nhóm này thường diễn tiến nhanh và mau trở về trạng thái bình thường khi loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh. Người bệnh sa sút trí tuệ có các tình trạng này cần phải điều trị càng sớm càng tốt.

            Một số người lớn tuổi có vấn đề về cảm xúc có thể bị nhìn nhận sai lầm là bị sa sút trí tuệ. Cảm giác buồn, cô đơn, lo lắng, hoặc chán nản thường gặp ở những người về hưu hoặc khi người bạn đời hoặc bạn thân bị mất. Trong quá trình thích nghi với các tình trạng này, một số người có cảm giác bị lú lẩn hoặc bị quên. Các vấn đề cảm xúc này có thể dễ dàng điều trị khi có sự nâng đỡ của bạn bè và gia đình, có sự tham vấn điều trị của bác sĩ chuyên khoa tâm lý.

CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA SA SÚT TRÍ TUỆ 

Mất trí nhớ gần: Người bệnh thường quên và không nhớ lại được. Họ có thể hỏi bạn lập đi lập lại một câu hỏi, mỗi lần họ đều quên rằng bạn vừa mới trả lời rồi. Họ có thể quên ngay những điều vừa mới nghe hoặc những điều vừa mới dự định làm.
Khó khăn trong việc thực hiện các công việc quen thuộc: Người bệnh có thể không còn nhớ ăn uống thế nào cho đúng cách hoặc không thể tự ăn uống được. Nặng nề hơn, người bệnh không thể tự là vệ sinh cá nhân, cần phải có sự giúp đỡ của gia đình.
Có các vấn đề về ngôn ngữ: Người bệnh có thể quên những từ đơn giản hoặc dùng từ không đúng. Điều này làm cho người khác khó hiểu được ý họ muốn nói. Hoặc người bệnh bị rối loạn phát âm: nói lắp, nói khó…
Rối loạn định hướng: Người bệnh có thể bị lạc ở một nơi đã từng rất quen thuộc với họ, hoặc không nhớ được làm sao họ đến được nơi đó hoặc làm sao quay trở về nhà.
Giảm khả năng đánh giá: Người bệnh đôi khi chọn quần áo hoàn toàn không phù hợp với thời tiết hoặc với hoàn cảnh
Có các vấn đề về tư duy: Người bệnh có thể không nhận ra được các con số hoặc không thực hiện được các phép tính đơn giản. Khả năng điều hành và sắp xếp công việc cũng bị giảm sút.
Quên vị trí đồ vật: Người bệnh có thể để đồ vật vào chỗ hoàn toàn không thích hợp.
Thay đổi khí sắc: Người bệnh có thể thay đổi khí sắc một cách nhanh chóng, từ bình tĩnh sang khóc lóc âu sầu sang giận dữ trong vòng vài phút.
Thay đổi cá tính: Sa sút trí tuệ làm cá tính người bệnh thay đổi trầm trọng. Họ có thể trở nên dễ kích động, nghi ngờ hoặc sợ sệt.
Mất tính chủ động: Người bệnh có thể trở nên thụ động. Họ có thể mất đi sự say mê công việc, không quan tâm đến các thú vui của mình.

Các triệu chứng sớm của sa sút trí tuệ rất khó nhận biết, nhưng nếu bạn nghi ngờ mình hay người thân có những dấu hiệu của sa sút trí tuệ thì nên đến các phòng khám trí nhớ để các bác sĩ chuyên khoa tham vấn. Đừng nghĩ đó là các dấu hiệu bình thường rồi để bệnh tiến triển nặng thêm. Chẩn đoán sớm sa sút trí tuệ là một bước quan trọng để có các biện pháp phòng ngừa và điều trị hợp lý.

CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC SA SÚT TRÍ TUỆ KHÔNG?

            Sa sút trí tuệ là biểu hiện của nhiều bệnh lý. Nếu nguyên nhân gây bệnh thuộc nhóm có thể điều trị được như thiếu vitamin, suy dinh dưỡng, bệnh tuyến giáp… thì việc điều trị hết nguyên nhân gây bệnh sẽ nhanh chóng đưa bệnh nhân trở về trạng thái bình thường.

            Cho đến nay, chưa có phương pháp chữa lành bệnh Alzheimer và sa sút trí tuệ mạch máu.  Tuy nhiên, phát hiện bệnh sớm và điều trị sớm bằng các thuốc ức chế men Acetylcholinesterase  như  donepezil (Aricept), rivastigmin (Exelon), galantamin (Reminyl)…, các thuốc chống oxy hóa như vitamin E, ginko biloba…  có thể làm chậm diễn tiến của bệnh. Bên cạnh đó, thành công trong việc điều trị mất ngủ và điều chỉnh các rối loạn hành vi sẽ giúp giảm bớt gánh nặng về mặt thể chất và tinh thần của người chăm sóc bệnh nhân.

CẦN LÀM GÌ KHI NGƯỜI THÂN BẠN BỊ SA SÚT TRÍ TUỆ?

Trong giai đoạn đầu của sa sút trí tuệ, giữ gìn và tập luyện trí nhớ cho người bệnh là điều rất quan trọng. Sau đây là một số phương pháp giúp tập luyện trí nhớ cho người bệnh sa sút trí tuệ:

"           Sổ ghi chép những điều cần nhớ: lịch hẹn khám bệnh, tên con cháu và bạn bè, việc cần hoàn tất trong ngày.

"           Sắp xếp công việc như nhau hàng ngày, hàng tuần.

"           Để danh sách các số điện thoại cần gọi gần điện thoại, kể cả các số cấp cứu.

"           Có bảng đen trong nhà để ghi những điều cần nhớ

"           Dán nhãn lên tủ để liệt kê tên các đồ vật bên trong.

"           Treo nhiều ảnh gia đình, bạn bè và có thể dán tên để giúp BN nhớ 

"           Giữ thuốc, chìa khóa, tiền bạc ở nơi an toàn.

"           Treo lịch và yêu cầu BN gạch bỏ ngày đã qua

"           Nhờ con cháu hoặc bạn thân gọi điện thoại báo trước khi đến thăm để BN chờ đón.

Bạn và gia đình cần phải luôn sát cánh với người bệnh trong quá trình điều trị để giúp họ giữ lại những ký ức còn lại, khuyến khích khả năng ghi nhớ và hổ trợ các hoạt động sống hàng ngày. Bạn nên nhớ rằng những rối loạn về trí nhớ, ngôn ngữ, hành vi và tâm thần của người bệnh là hậu quả của tổn thương tế bào não gây ra. Sau đây là những điều mà người thân của người bệnh sa sút trí tuệ cần chú ý trong quá trình chăm sóc bệnh nhân:

"           Hãy quan sát người bệnh, chú ý lắng nghe và theo dõi những hành động không lời của họ. Điều này sẽ giúp bạn hiểu được người bệnh đang muốn gì. 

"           Hãy hòa nhập vào thế giới của người bệnh, nói về những chuyện trong quá khứ. Cần phải kiên nhẫn và nhẹ nhàng, tránh làm người bệnh sợ hãi.

"           Luôn lắng nghe người bệnh, ngay cả khi họ mất thời gian rất lâu để nói một câu. Điều này sẽ làm gợi lại trí nhớ cho họ.

"           Hãy thường xuyên giới thiệu bản thân và mối quan hệ của bạn với người bệnh

"           Hãy tạo cho người bệnh cảm giác được yêu thương và chăm sóc. 

"           Đánh lạc hướng. Thay vì cố tranh cãi, hãy trấn an và làm cho họ quên đi bằng cách tạm thời thay đổi đề tài.

"           Thường xuyên khuyến khích người bệnh làm các việc đơn giản như mặc áo, đánh răng… và đừng quên những lời khen ngợi khi họ thành công.

"           Hãy tôn trọng người bệnh như trước đây. Sự giận dữ hay tỏ vẻ bề trên … sẽ gây ra những phản ứng tiêu cực.

CÓ THỂ PHÒNG NGỪA ĐƯỢC SA SÚT TRÍ TUỆ KHÔNG?

            Gìn giữ sức khỏe tốt là điều cần thiết để giúp bộ não chúng ta hoạt động lâu dài. Chẳng hạn, kiểm soát huyết áp kỹ lưỡng, kiểm soát đường và cholesterol trong máu, ăn uống lành mạnh, không hút thuốc lá, uống các thuốc đa sinh tố và thuốc chống oxy hóa, tập thể dục thường xuyên và giữ tinh thần ổn định thoải mái là những phương cách hay nhất để phòng ngừa bệnh lý sa sút trí tuệ.

NGUỒN: TS BS TRẦN CÔNG THẮNG

Read more »

Posted in: SỨC KHỎE VÀ ĐỜI SỐNG,THẦN KINH

CHẨN ĐOÁN ĐỘT QUỴ NÃO

Chẩn đoán

Dấu hiệu và triệu chứng

Tổng quát

• Triệu chứng thần kinh cục bộ khởi phát một cách ấn tượng và đột ngột
• Những triệu chứng rất thay đổi do giải phẫu phức tạp của não và các mạch máu, nhưng có thể bao gồm sau đây:

• Mù một mắt thoáng qua

• Thường là biểu hiện của cơn thiếu máu não thoáng qua do lấp mạch, cục máu đông thường đến từ tổn thương xơ vữa động mạch cảnh trong

• Dấu hiệu vỏ não, gợi ý tổn thương mạch máu lớn

• Mất ngôn ngữ, khiếm khuyết thị trường, chức năng nhìn, sự thờ ơ

• Liệt nửa người

• Có ở ~85% bệnh nhân đột quị thiếu máu não
• Yếu nửa mặt dưới không ảnh hưởng nửa trên của mặt (VII trung ương)
• Nói không rõ

• Thay đổi cảm giác, bao gồm sự thờ ơ
• Triệu chứng tuần hoàn sau

• Loạn tầm động tác, thất điều, chóng mặt, nhìn đôi, buồn nôn, nôn ói, nấc cục, rung giật nhãn cầu

• Những dấu hiệu thường gặp hơn trong đột  quị xuất huyết bao gồm:

• Đau đầu
• Buồn nôn và nôn ói
• Tình trạng ý thức suy giảm không ngừng
• Hôn mê

Các hội chứng đột quị: tuần hoàn trước

Động mạch não giữa (MCA)

• Tắc nghẽn có nguồn gốc từ động mạch não giữa

• Liệt nửa người đối bên
• Mất cảm giác nửa người đối bên
• Bán manh đồng danh đối bên
• Mắt có xu hướng nhìn về bên tổn thương (hồi phục sau 1 hay 2 ngày)
• Với tổn thương bán cầu ưu thế: mất ngôn ngữ toàn bộ
• Với tổn thương bán cầu không ưu thế: thờ ơ một bên, mất thực dụng, mất nhận thức bệnh tật (phủ nhận các thiếu sót thần kinh)

• Tắc nghẽn một nhánh đơn thuần: các hội chứng riêng

• Hội chứng cánh tay: chỉ yếu riêng lẽ bàn tay hay cách tay và bàn tay
• Hội chứng nắp trán: yếu mặt kèm mất diễn đạt ngôn ngữ (Broca's), có hay không có yếu tay.

• Tắc phần gần của đoạn phân chia trên

• Phối hợp các rối loạn cảm giác, yếu vận động và mất diễn đạt ngôn ngữ (Broca's)

• Tắt nghẽn đoạn phân chia dưới

• Bán cầu ưu thế: mất ngôn ngữ tiếp nhận (Wernick's) (nói khó hiểu và không có khả năng hiểu ngôn ngữ viết và nói), thường có góc manh đồng danh trên đối bên
• Bán cầu không ưu thế: các dấu hiệu khó thấy như thờ ơ nửa người hay mất nhận thức không gian không có yếu liệt.

• Tắc nghẽn nhánh xuyên đậu vân xuất phát từ đoạn gần của động mạch não giữa, không có gây ảnh hưởng dòng máu bên trong động mạch não giữa đi đến những vị trí xa hơn.

• Gây ra hội chứng đột quị lỗ khuyết kinh điển

• Đột quị vận động đơn thuần, đột quị cảm giác đơn thuần, thất điều - yếu nhẹ nửa người, vụng về tay - loạn vận ngôn

• Đột quị vận động đơn thuần hay đột quị cảm giác đơn thuần đối bên với tổn thương
• Thiếu máu cục bộ bên trong vùng gối của bao trong là nguyên nhân chính gây yếu mặt theo sau là yếu tay và yếu chân.
• Đột quị lỗ khuyết của nhân cầu nhạt và bèo sẫm: thường có vài hội chứng lâm sàng; hội chứng parkinson và có thể múa giật nửa người, và có thể làm trì hoãn thời gian khởi phát so với thời gian thật sự của đột quị

Động mạch não trước (ACA)

• Tắc nghẽn đoạn gần của động mạch não trước

• Thường có thể tốt (không gây triệu chứng) vì có tuần hoàn phụ

• Tắc nghẽn đoạn sau chổ thông nhau một bên (A2) (như đoạn xa của động mạch thông trước)

• Liệt bàn chân và cẳng chân đối bên, điển hình không có liệt tay
• Mất cảm giác vỏ não ở chân
• Phản xạ cầm nắm, phản xạ bú đối bên

• Đây là phản xạ nguyên phát bình thường có được do thoát ức chế bởi đột quị.

• Tắc đoạn A2 khi cả hai đoạn A2 được tạo ra từ phần cuối của từng động mạch não trước có thể ảnh hưởng cả hai bán cầu.

• Mất nghị lực hoàn toàn (trì hoãn đáp ứng vận động và lời nói) từ tổn thương thuỳ trán giữa hai bên
• Dấu hiệu neuron vận động trên hai bên ở ngọn chi dưới kèm liệt hai chi dưới
• Tiểu không tự chủ

Động mạch màng mạch trước

• Nhánh của động mạch cảnh trong chi phối cho chi sau của bao trong và các đường chất trắng gần kề, bao gồm tia thị
• Tắc nghẽn có thể gây ra liệt nửa người đối bên, mất cảm giác nửa người (hay tăng cảm giác) và bán manh đồng danh.

• Tuy nhiên, thường các khiếm khuyết tối thiểu do có sự hồi phục

Động mạch cảnh trong

• Tắc nghẽn có thể không được ghi nhận do có vòng tuần hoàn Willis.
• Nếu huyết khối đi vào động mạch não giữa (MCA), nó gây ra hội chứng tắc nghẽn đoạn gần MCA (xem ở trên)
• Tắc nghẽn từ gốc của ACA và MCA: xảy ra chứng mất nghị lực và sững sờ kèm liệt nửa người, mất cảm giác nửa người, và mất ngôn ngữ hay mất nhận thức bệnh tật.
• Mù một mắt thoáng qua tái phát

• Xảy ra ~25% bệnh nhân có triệu chứng xơ vữa động mạch gây hẹp động mạch cảnh trong

• Thị lực có thể mờ ở mắt đó

• Triệu chứng điển hình xảy ra trong vài phút

• Thiếu máu hay nhồi máu của động mạch mắt hay động mạch trung tâm võng mạc hiếm khi xảy ra ở cùng thời gian với TIA hay nhồi máu của não
• Âm thổi tần số cao kéo dài mất đi trong kỳ tâm trương thường kèm với tổn thương hẹp khít

• Dễ ngất khi phát triển hẹp hơn, có thể biến mất khi tắc nghẽn sắp xảy ra.

Động mạch cảnh chung

• Tất cả các dấu hiệu và triệu chứng của tắc động mạch cảnh trong bên trên có thể biểu hiện ở tắc động mạch cảnh chung

Các hội chứng đột quị: tuần hoàn sau

Động mạch não sau (PCA)

• Tắc nghẽn của đoạn gần (đoạn P1) và các nhánh xuyên nhỏ, từ đoạn gần đến chỗ tiếp nối của động mạch não sau với động mạch thông sau có thể gây ra các hội chứng P1 theo sau phụ thuộc trên nhánh xuyên bị tắc nghẽn:

• Sự cung cấp đoạn xa của PCA, đó là vỏ não thị giác, thường không ảnh hưởng do lưu lượng bù trừ từ động mạch thông sau.
• Tắc nghẽn những nhánh xuyên đến trung não

• Hội chứng Claude: liệt dây thần kinh số III cùng bên tổn thương kèm thất điều nửa người đối bên
• Hội chứng Weber: liệt dây thần kinh số III cùng bên tổn thương kèm liệt nửa người đối bên tổn thương

• Tắc nghẽn những nhánh xuyên đến các nhân dưới đồi

• Múa giật nửa người đối bên

• Tắc nghẽn động mạch Percheron

• Những nhánh nhỏ xuyên tận đoạn gần động mạch não sau có thể cung cấp máu hai bên đồi thị và phần trên trung não
• Gây ra liệt chức năng nhìn lên, ngủ gà và thường mất nghị lực.

• Tắc đoạn nơi xuất phát của cả hai động mạch não sau

• Xảy ra khi cục huyết khối gây tắc ở đỉnh của động mạch thân nền.
• Làm gián đoạn nhánh xuyên cung cấp hai bên đồi thị và phần trên trung não
• Gây ra hôn mê, mất phản xạ đồng tử, dấu hiệu tháp hai bên và gồng cứng mất não

• Tắc nghẽn các nhánh xuyên cung cấp máu cho nhân cảm giác đồi thị

• Hội chứng đồi thị Déjérine-Rousy

• Mất cảm giác nửa người đối bên chậm hơn sau đó là đau đớn kéo dài, khô da, đau bỏng rát ở vùng bị ảnh hưởng

• Tắc nghẽn các nhánh xuyên đến đồi thị giữa và hay não giữa

• Chứng loạn ảo cuống não (ảo giác về độ sáng màu của cảnh vật và đồ vật)

• Tắc nghẽn đoạn xa phần tiếp nối của động mạch não sau với động mạch thông sau (hội chứng P2)

• Thường biểu hiện bán manh đồng danh đối bên nhưng chừa lại ám điểm.

• Thỉnh thoảng, chỉ ảnh hưởng 1/4 trên của thị trường.

• Mù vỏ não (mù nhưng vẫn còn phản xạ ánh sáng) do nhồi máu hai bên của đoạn xa hai động mạch não sau

• Có thể là hậu quả của tắc phần đỉnh của động mạch thân nền làm tắc đoạn P2 hai bên
• Bệnh nhân không nhận biết mù hay thậm chí từ chối nó (hội chứng Anton)
• Thị trường có thể dao động
• Hiếm hơn, mất thị trường xung quanh và còn lại thị trường trung tâm ("thị trường nòng súng").

• Các rối loạn thị trường nhìn đuổi theo xung quanh (hội chứng Balint)

• Thường thứ phát do hạ huyết áp hay thiếu máu não watershed, đặc biệt sau ngừng tim
• Hình ảnh sẽ tồn tại trong vài phút thay vì nhìn sang quang cảnh khác (thị giác lưu tồn)

• Khiếm khuyết trí nhớ ngắn hạn, đặc biệt nếu bán cầu ưu thế bị tổn thương

• Liên quan đến nhồi máu của hồi hải mã và thuỳ thái dương giữa.
• Thường hồi phục

• Mất khả năng đọc không có mất khả năng viết

• Mất khả đọc, vẫn giữ được khả năng viết, thường có bán manh đồng danh bên phải hoàn toàn
• Nguyên nhân do nhồi máu thuỳ chẩm giữa bán cầu ưu thế và thể chai

• Những dấu hiệu và triệu chứng khác có thể có: mất nhận thức thị giác mặt, đồ vật, dấu hiệu toán học, và rối loạn màu và mất ký ức tên đồ vật có loạn ngôn (mất ngôn ngữ do mất trí nhớ)

Động mạch đốt sống và động mạch tiểu não dưới sau (PICA)

• Liệt nửa người không phải là đặc điểm của tắc động mạch đốt sống hay PICA.
• Tắc nghẽn những nhánh xuyên tận của động mạch đốt sống hay PICA là những nhánh cung cấp máu cho hành tuỷ bên

• Hội chứng hành tuỷ bên (Wallenberg): chóng mặt, mất cảm giác đau và nhiệt ở mặt cùng bên và ở cơ thể đối bên (còn cảm giác rung âm thoa và cảm giác vị trí khớp), nhìn đôi, nói khó, nuốt khó, hội chứng Horner cùng bên tổn thương.
• Thường nhất do tắc nghẽn động mạch đốt sống cùng bên, ít thường hơn là tắc nghẽn của PICA

• Tắc nghẽn của PICA

• Có thể gây ra nhồi máu do thiếu máu cục bộ rộng của nửa dưới tiểu não
• Thất điều nửa người cùng bên, buồn nôn, nôn ói, chóng mặt
• Sau đó phù não có thể dẫn đến thoát vị lên trên vào phần thấp của thân não, hậu quả làm giảm tình trạng ý thức và thậm chí ngừng hô hấp gây đe doạ sự sống.

• Đây là một cấp cứu thần kinh và phẫu thuật thần kinh.
• Tất cả các bệnh nhân có đột quỵ thiếu máu não diện rộng của tiểu não nên theo dõi liên tục để phát hiện phù, hiệu ứng choán chỗ, và khi cần để phẫu thuật giải áp.

• Thiểu năng động mạch đốt sống thân nền

• Bệnh xơ vữa động mạch của tuần hoàn sau, kết hợp với giảm từng đợt cung lượng tim (như rối loạn nhịp tim) có thể gây ra đột quỵ hay cơn TIA tuần hoàn sau.
• TIA cung lượng thấp có ngất, chóng mặt, và liệt nửa người thay đổi có thể xảy ra khi vòng tuần hoàn phụ suy yếu, một động mạch đốt sống bị hẹp hay tắc nghẽn, và động mạch đốt sống còn lại có tổn thương xơ vữa đe doạ dòng chảy bên trong.
• "Hiện tượng cướp máu động mạch dưới đòn": Sự hoạt động của cánh tay cùng bên tăng nhu cầu lưu lượng máu động mạch đốt sống là nguyên nhân gây TIA tuần hoàn sau

• Hẹp động mạch dưới đòn gần đoạn xuất phát của động mạch đốt sống
• Tăng nhu cầu ở chi trên dẫn đến lưu lượng máu của động mạch dưới đòn cung cấp cho động mạch đốt sống giảm xuống.

Động mạch thân nền và động mạch tiểu não dưới trước (AICA)

• Tắc nghẽn động mạch thân nền

• Có thể xảy ra thứ phát do cục huyết khối từ vị trí xa đến hay huyết khối tại chỗ trong động mạch thân nền do sự vỡ ra của mảng xơ vữa.
• Điển hình gây ra suy giảm ý thức đe doạ sự sống, dấu hiệu tháp hai bên, bệnh dây thần kinh sọ, và rối loạn chức năng tiểu não.
• Hội chứng khoá trong

• Nếu tổn thương chỉ ở phần bụng cầu não. Nó có thể gây ra liệt tứ chi hoàn toàn nhưng ý thức hoàn toàn bình thường.
• Chức năng dây thần kinh sọ ở phần trên thân não được bảo tồn, cho phép giao tiếp bằng chớp mắt.
• Liệt chức năng nhìn hay liệt vận nhãn liên nhân có liệt nửa người cùng bên có thể chỉ  là dấu hiệu của thiếu máu cục bộ thân não hai bên; thường gặp hơn là có những dấu hiệu của bệnh cầu não hai bên.

• Tắc nghẽn của nhánh động mạch thân nền là gây ra các dấu hiệu và triệu chứng vận động, cảm giác và dây thần kinh sọ một bên

• Tắc nghẽn riêng rẽ các nhánh xuyên cầu não có thể gây ra các hội chứng lỗ khuyết kinh điển (xem bên dưới).

• Tắc nghẽn của động mạch tiểu não trên

• Thất điều tiểu não cùng bên, buồn nôn và nôn ói, nói khó, và ở đối bên cơ thể mất cảm giác đau và nhiệt các chi, cơ thể và mặt.
• Điếc cục bộ, run mất điều hoà của chi trên cùng bên, hội chứng Horner và rất hiếm gặp là giật cơ khẩu cái.
• Các triệu chứng cục bộ thường gặp.
• Đầu nước do chèn ép cống thân não tiến triển nhanh.

• Tắc nghẽn của AICA

• Các nhánh của AICA cung cấp máu cho dây thần kinh sọ số VII và VIII: điếc cùng bên, chóng mặt, tiếng ve kêu, buồn nôn, nôn ói, rung giật nhãn cầu, liệt mặt.
• Nhồi máu tiểu não có thể gây ra thất điều.

Các hội chứng lỗ khuyết

• Các hội chứng lỗ khuyết do tắc nghẽn của các động mạch xuyên nhỏ cung cấp cho những cấu trúc sâu dưới vỏ, nó không có kèm theo các dấu hiệu "vỏ não" như là mất ngôn ngữ, khiếm khuyết thị trường, chức năng nhìn và thờ ơ.

• Sự vắng mặt các đặc điểm này là một phần quan trọng của chẩn đoán hội chứng lỗ khuyết

• Liệt vận động nửa người đơn thuần (bao trong hay cầu não)

• Ảnh hưởng đều nhau của mặt, tay, và chân đối bên tổn thương

• Đột quị cảm giác đơn thuần (nhân bụng sau bên đồi thị)

• Mất cảm giác nửa người đối bên tổn thương
• Có thể tiến triển nhiều tuần đến nhiều tháng tạo ra hội chứng đau mạn tính (hội chứng Déjérine-Roussy)

• Thất điều - yếu nửa người (cầu não)

• Yếu nhẹ nửa người kèm thất điều nửa người biểu hiện một cách rõ rệt, cả hai yếu và thất điều đối diện với bên tổn thương.

• Nói khó: bàn tay vụng về (cầu não hay gối của bao trong)

• Nói khó, thỉnh thoảng yếu nhẹ nửa mặt dưới, và yếu nhẹ và giảm sự khéo léo của bàn tay, đối bên với tổn thương.

Các dấu hiệu về mắt

• Nhân bèo xẫm: các mắt lệch về bên tổn thương
• Đồi thị: các mắt lệch xuống, thỉnh thoảng mất phản xạ đồng tử
• Cầu não: suy giảm phản xạ cử động mắt sang bên và kích thước nhỏ (1-2 mm), có phản xạ đồng tử

Các chẩn đoán phân biệt

• Các bệnh thần kinh có khởi phát đột ngột, khiếm khuyết thần kinh cục bộ bao gồm đột quị, co giật và migrain.

• Hiếm hơn, những thay đổi đột ngột trong những tổn thương có sẵn trước đó (như u, áp xe não) hay rối loạn chuyển hoá xảy ra nhanh (như tăng đường huyết) có thể gây ra khởi phát cấp tính khiếm khuyết thần kinh cục bộ.

• Đột quị

• TIA
• Đột quỵ thiếu máu não
• Xuất huyết não
• Xuất huyết khoang dưới nhện
• Di dạng động tĩnh mạch

• Các bệnh thần có thể gây nhầm với đột quỵ khi có triệu chứng khởi phát đột ngột

• Co giật có liệt sau cơn (liệt Todd)

• Bằng chứng đáng tin cậy để loại trừ co giật là không có hoạt động co giật lúc khởi phát

• Migrain

• Migrain có thể nhầm với thiếu máu não cấp
• Ý nghĩa về tiền sử migrain thì không cần thiết
• Nếu không có đau đầu (migrain không ở đầu), chẩn đoán có thể khó.
• Migrain không ở đầu thậm chí có thể gặp ở người lớn 65 tuổi không có tiền sử migrain trước đó.
• Rối loạn cảm giác thường nổi bật.
• Khiếm khuyết cảm giác và vận động di chuyển chậm xuyên qua một chi trong vài phút (không thường gặp ở đột quỵ).
• Chẩn đoán rõ hơn khi có rối loạn mạch máu xuyên vỏ hay gây ra các triệu chứng thị giác điển hình (như các ám điểm loé sáng).
• Khó để chẩn đoán cho đến khi nhiều đợt xảy ra không có để lại khiếm khuyết hay MRI không thấy được những thay đổi nhất định của đột quị.

• Khối u

• Khối u có thể biểu hiện với các triệu chứng thần kinh cấp do xuất huyết, co giật, hay não nước.

• Bệnh não do chuyển hoá

• Các rối loạn chuyển hoá kinh điển gây ra thay đổi tình trạng tri giác không có dấu thần kinh khu trú, tuy nhiên nhiều biểu hiện cục bộ đã được ghi nhận.
• Quá trình bệnh não chuyển hoá có thể không ghi nhận thiếu sót từ tổn thương trước đó, và các thiếu sót này có thể hồi phục từ từ khi rối loạn chuyển hoá được giải quyết.
• Sốt/nhiễm trùng
• Tăng đường huyết
• Hạ đường huyết
• Tăng can xi máu
• Bệnh não do gan
• Suy thận/tăng ure máu
• Nhiễm trùng huyết

• Quá liều hay ngộ độc thuốc
• Chóng mặt do nguyên nhân tiền đình
• Phản ứng dạng cơ thể do tâm lý
• Bệnh não Wernick
• Liệt Bell
• Viêm mê cung
• Xơ cứng rãi rác từng đám

Tiếp cận chẩn đoán

• Các bệnh nhân có đột qui não cấp thường không tìm kiếm hỗ trợ y khoa.

• Họ rất hiếm khi bị đau
• Họ có thể đánh giá sai một vài điều (do mất nhận thức bệnh tật).
• Thường một thành viên gia đình hay người ngoài cuộc gọi để được giúp đỡ.

• Đánh giá nhanh chủ yếu cho bệnh nhân trong thời gian nhạy cảm như điều trị tiêu sợi huyết.
• Chẩn đoán dựa vào tiền sử và khám thực thể.

• Thời gian chính xác của sự khởi phát triệu chứng để xác định tiêu chuẩn điều trị tiêu sợi huyết.
• Khám thần kinh để xác định tổn thương cục bộ bao gồm:

• Mức độ ý thức
• Ngôn ngữ
• Dây thần kinh sọ, bao gồm phản xạ đồng tử và cử động mắt.
• Thị trường
• Sức cơ và chức năng vận động bao gồm dáng bộ
• Chức năng tiểu não
• Cảm giác

• Khám lâm sàng cũng tập trung vào hệ thống mạch máu cổ và ngoại biên.

• Nghe động mạch cảnh để tìm âm thổi
• Huyết áp máu có so sánh giữa hai tay
• Tim (loạn nhịp, âm thổi)
• Các chi (tắc mạch ngoại biên)
• Võng mạc

• Chịu ảnh hưởng của tăng huyết áp và tắc mạch do cholesterol (các mảng Hollenhorst)
• Biểu hiện của phù gai thị

• Làm các xét nghiệm thích hợp để loại bỏ vai trò nguyên nhân chuyển hoá hay bệnh não.
• Mỗi một lần chẩn đoán lâm sàng đột quỵ được thực hiện, hình ảnh não giúp để xác định nguyên nhân là thiếu máu hay xuất huyết.
• CT nhạy hơn MRI trong chảy máu cấp và được thích dùng hơn để đánh giá đột quỵ cấp tính.

• 85% là thiếu máu não, là nhóm được xem xét để điều trị tiêu sợi huyết

• Rung nhĩ (17%)
• Xơ vữa động mạch cảnh (4%)
• Nguyên nhân khác (64%)

• 15% là xuất huyết

• Xuất huyết khoang dưới nhện do phình mạch (4%)
• Xuất huyết trong não do tăng huyết áp (7%)
• Nguyên nhân khác (4%)

Các xét nghiệm cận lâm sàng

• Các xét nghiệm cận lâm sàng thường có lợi nhất trong việc loại bỏ các chẩn đoán khác và đánh giá các vấn đề y khoa có sẵn trước đó.

• Tổng phân tích tế bào máu, Creatinine, Đường huyết, Tốc độ lắng máu, TTP, TP
• Các xét nghiệm đông chuyên biệt (nếu nghi ngờ tình trạng tăng đông). Điện giải máu
• Bilan lipid máu, Tổng phân tích nước tiểu
• Xét nghiệm độc chất nếu nghi ngờ nhiễm độc hay quá liều thuốc

Hình ảnh

• CT não (không cản quang)

• Đây là phương thức hình ảnh được lựa chọn trong đột quị não cấp do tốc độ và khả năng thực hiện rộng khắp.
• Cách chuẩn để nhận biết hay loại trừ xuất huyết não.
• Nhận biết xuất huyết ngoài nhu mô, u tăng sinh, áp xe, và các tình trạng khác giống đột quị
• Scans trong vài giờ đầu sau nhồi máu thường không thấy bất thường.
• Nhồi máu có thể không chắc chắn nhận thấy trong 24-48 giờ.
• Ảnh giả do xương có thể che khuất nhồi máu nhỏ ở hố sau.
• Những nhồi máu nhỏ ở bề mặt vỏ não có thể bị bỏ sót.
• Thường kết hợp với CTA (chụp mạch máu bằng CT) và CT tưới máu để tăng độ nhạy và độ chính xác

• Chụp CT có cản quang

• Được thực hiện trong những nhồi máu bán cấp riêng biệt
• Cho phép hình dung được cấu trúc tĩnh mạch

• CTA (chụp động mạch bằng CT)

• Cho phép hình dung được các động mạch vùng cổ và nội sọ, tĩnh mạch nội sọ, và quai động mạch chủ trong một lần chụp hình ảnh
• Xác định các bệnh động mạch cảnh và những tắc nghẽn mạch máu nội sọ
• Dùng để dự đoán những vùng não đã bị nhồi máu và vùng não có nguy cơ bị nhồi máu hơn nữa.
• Xác định dễ dàng các phình mạch nội sọ
• CTA toàn bộ đầu và cổ có thể được thực hiện như là chẩn đoán hình ảnh ban đầu của đột quị cấp

• Chỉ ra toàn bộ hệ thống động mạch ngoài tim liên quan đến đột quị

• MRI não

• So sánh với CT: ít độ nhạy hơn trong việc phát hiện chảy máu cấp, đắt tiền hơn và mất nhiều thời gian, ít giá trị hơn, và hạn chế ở bệnh nhân có chứng sợ nhốt kín
• Thấy được ổ nhồi máu ở tất cả các vùng của não, bao gồm hố sau và bề mặt vỏ não
• Tăng độ nhạy khi so sánh với CT cho các nhồi máu não nhỏ của vỏ não và thân não
• Xác định xuất huyết nội sọ và các bất thường khác
• Hình ảnh tái tưới máu và FLAIR thì nhạy hơn trong nhồi máu não sớm so với chuỗi xung MRI chuẩn hay CT.
• MRI có thể có lợi ngoài giai đoạn cấp bởi việc xác định rõ ràng hơn kích thước mô tổn thương và phân biệt được vùng nhồi máu não cũ và mới.
• MRI có thể đặc biệt có lợi ở bệnh nhân có TIA; nó cũng được thích dùng hơn để xác định nhồi máu não mới, giúp tiên lượng tốt đột quị xảy ra sau đó.

• MRI tưới máu có gadolinium cản từ

• Một vùng rộng không tương xứng giữa tưới máu và khuếch tán chỉ ra vùng mô có thể cứu vớt được (vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng), có thể xác định tốt hơn những bệnh nhân điều trị tái thông cấp cứu.

• Chụp mạch máu bằng MRI

• Đánh giá rõ ràng mạch máu nội sọ và động mạch cảnh ngoài sọ và động mạch thân nền
• Có độ đánh giác cao các hẹp mạch máu được so sánh với X quang mạch máu quy ước.
• Phối hợp với CTA và/hay siêu âm động mạch cảnh hay xuyên sọ, có thể làm giảm chụp mạch máu bằng X quang quy ước trong nhiều trường hợp cần phải chụp.

• MRI có xoá mỡ

• Các xung hình ảnh hiển thị các động mạch nội sọ hay ngoài sọ bị chia cắt
• Khi trong giai đoạn cấp, có thể hiển thị sự chia cắt liên quan đến khối máu tụ trong lòng mạch.

• Chụp mạch máu não

• "Tiêu chuẩn vàng" để đánh giá hẹp do xơ vữa động mạch của động mạch não
• Dùng để xác định các bệnh lý khác của mạch máu nội sọ và ngoại sọ (như xơ vữa động mạch nội sọ, phình mạch, co thắt mạch, loạn sản sợi cơ, dò động tĩnh mạch, viêm mạch, huyết khối tĩnh mạch nội sọ)
• Thực hiện nhanh các kỹ thuật can thiệp nội mạch (như đặt stents, bóng nội mạch, tan huyết khối, lấy cục máu đông bằng cơ học)
• Cung cấp qua đường động mạch các thuốc tan huyết khối trong đột quị động mạch não giữa cấp tính để có thể tái thông mạch máu và kết cục lâm sàng tốt hơn.
• Các nguy cơ: tổn thương động mạch, xuất huyết vùng háng, đột quị do lấp mạch não, và suy thận cấp từ bệnh thận do thuốc cản quang
• Những vị trí vẫn còn khi can thiệp không đủ

• Siêu âm tim

• Khi nghi ngờ có nguồn gốc từ tim
• Chú ý shunt phải-trái
• Siêu âm tim qua thực quản (TEE) thì ưu việt hơn siêu âm tim qua thành ngực, tuy nhiên do đặc tính xâm lấn của TEE nên phải xem xét các mức độ chống chỉ định khi thực hiện ở bệnh nhân nghi ngờ đột quị do lấp mạch

• Siêu âm

• Các hẹp có nguồn gốc từ động mạch cảnh trong có thể được xác định và lượng hoá chính xác bằng việc dùng siêu âm hình ảnh mode B có siêu âm Doppler để đánh giá vận tốc dòng máu.
• Siêu âm Doppler xuyên sọ để đánh giá dòng máu động mạch não giữa, não trước và não sau và dòng máu của động mạch đốt sống thân nền; thường dùng để đánh giá sự co thắt mạch sau xuất huyết khoang dưới nhện.

• Các kỹ thuật khảo sát sự tưới máu

• Hình ảnh bằng Xenon và chụp cắt lớp bức xạ dương có thể nhận biết đặc tính dòng máu não

• Thường dùng trong nghiên cứu nhưng có thể có lợi cho việc xác định động mạch hẹp có ý nghĩa và có kế hoạch cho phẫu thuật tái thông mạch máu.

• Chụp cắt lớp điện toán phóng xạ lượng tử ánh sáng đơn thuần, kỹ thuật CT và MRI tưới máu để ghi nhận dòng máu não liên quan.
• Chụp CT được dùng như phương thức ban đầu cho đột quỵ cấp, và hiện nay nhiều trung tâm phối hợp cả hai chụp CTA và CT tưới máu với CT không cản quang.
• Chụp CT tưới máu tăng độ nhạy và cải thiện sự chính xác hình ảnh thiếu máu não.
• Chụp MR tưới máu có thể phối hợp với MRI khuếch tán để xác định vùng tranh tối tranh sáng của thiếu máu dựa vào sự mất cân xứng giữa hình ảnh hai kỹ thuật này.
• Hình ảnh tranh tối tranh sáng vùng thiếu máu cục bộ có thể cho phép lựa chọn đúng đắn hơn những bệnh nhân có thể lợi ích từ điều trị tiêu sợi huyết, trì hoãn điều trị nội mạch, và chiến lược nghiên cứu bảo vệ thần kinh.

NGUỒN: THS BS TRẦN VĂN TÚ

Read more »

Posted in: BÀI GIẢNG Y HỌC,NỘI KHOA,THẦN KINH