06:15
snell5coafa4892
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1cob1JJT1pHTktTU2s/view?usp=sharing
This is featured post 1 title
Replace these every slider sentences with your featured post descriptions.Go to Blogger edit html and find these sentences.Now replace these with your own descriptions.
This is featured post 2 title
Replace these every slider sentences with your featured post descriptions.Go to Blogger edit html and find these sentences.Now replace these with your own descriptions.
This is featured post 3 title
Replace these every slider sentences with your featured post descriptions.Go to Blogger edit html and find these sentences.Now replace these with your own descriptions.
Thứ Hai, 29 tháng 12, 2014
ĐIỀU TRỊ SUY TIM TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TRÊN: NỀN TẢNG SINH LÝ BỆNH VÀ Y HỌC CHỨNG CỨ
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1cob1JJT1pHTktTU2s/view?usp=sharing
Chủ Nhật, 28 tháng 12, 2014
ĐIỀU TRỊ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP, NGHIÊN CỨU PLATO
TS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM
Cho tới gần đây, phối hợp clopidogrel với aspirin được xem là chuẩn mực của liệu pháp chống tiểu cầu trong hội chứng mạch vành cấp.1,2 Bản thân clopidogrel là một tiền chất, phải qua chuyển hóa ở gan để thành dạng có hoạt tính.
Chuyển hóa clopidogrel chịu tác động của nhiều yếu tố, do đó bệnh nhân có thể có đáp ứng khác nhau với cùng một liều clopidogrel. Những bệnh nhân đáp ứng kém với clopidogrel có nguy cơ huyết khối stent và nhồi máu cơ tim (NMCT) tăng cao.3 Các nhà nghiên cứu đã tìm cách phát triển những thuốc ức chế thụ thể P2Y12 mới thay thế cho clopidogrel. Prasugrel là một thuốc cùng nhóm thienopyridine với clopidogrel, có hiệu quả chống tiểu cầu mạnh hơn clopidogrel.4 Trong nghiên cứu TRITON-TIMI 38 trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được lên chương trình can thiệp mạch vành qua da, prasugrel giảm có ý nghĩa NMCT và huyết khối stent so với clopidogrel nhưng lại tăng có ý nghĩa chảy máu nặng, đặc biệt là chảy máu đe dọa tính mạng và chảy máu gây chết.5 Ticagrelor là một thuốc ức chế tiểu cầu dùng đường uống không thuộc nhóm thienopyridine, có tác dụng trực tiếp ức chế có hồi phục thụ thể P2Y12 của tiểu cầu. Một số nghiên cứu hoa tiêu cho thấy ticagrelor ức chế P2Y12 nhanh hơn, mạnh hơn và ổn định hơn so với clopodogrel.6,7 Đây là những tiền đề cho việc thực hiện nghiên cứu PLATO (Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes) có mục tiêu là xác định liệu ticagrelor có hiệu quả cao hơn clopidogrel trong việc ngăn ngừa các biến cố mạch máu và tử vong ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp hay không.
NGHIÊN CỨU PLATO: PHƯƠNG PHÁP
PLATO là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm. Tiêu chuẩn tuyển vào PLATO là hội chứng mạch vành cấp có hoặc không có ST chênh lên với triệu chứng bắt đầu trong vòng 24 giờ trước. Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên cần có ít nhất 2 trong số 3 tiêu chuẩn sau: thay đổi ST trên điện tim là chỉ dấu của thiếu máu cục bộ; test chỉ điểm sinh học dương tính cho thấy có hoại tử cơ tim; hoặc một trong số các yếu tố nguy cơ (tuổi ≥ 60; tiền sử NMCT hoặc mổ bắc cầu mạch vành; hẹp ≥ 50% ít nhất 2 động mạch vành; tiền sử đột quị dạng thiếu máu cục bộ, cơn thiếu máu não thoáng qua, hẹp động mạch cảnh ít nhất 50%, hoặc tái tưới máu não; đái tháo đường; bệnh động mạch ngoại vi; hoặc thanh thải creatinin < 60 ml/min/1,73 m2). Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp với ST chênh lên cần có 2 tiêu chuẩn sau: ST chênh lên ít nhất 0,1 mV dai dẳng trên ít nhất 2 chuyển đạo kế cận hoặc bloc nhánh trái mới xuất hiện, và có ý định can thiệp mạch vành qua da thì đầu. Các tiêu chuẩn loại trừ gồm: chống chỉ định dùng clopidogrel, điều trị tiêu sợi huyết trong vòng 24 giờ trước khi phân nhóm ngẫu nhiên, cần điều trị chống đông uống, nguy cơ cao bị nhịp chậm, và dùng đồng thời một thuốc có tác dụng ức chế hoặc kích hoạt mạnh cytochrome P450 3A.
Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng ticagrelor hoặc clopidogrel. Ticagrelor được dùng với liều nạp 180 mg, sau đó duy trì 90 mg x 2/ngày. Bệnh nhân ở nhóm clopidogrel chưa được dùng liều nạp và không có dùng clopidogrel ít nhất 5 ngày trước phân nhóm ngẫu nhiên được cho dùng liều nạp 300 mg, sau đó duy trì 75 mg/ngày. Những bệnh nhân khác ở nhóm clopidogrel được tiếp tục dùng liều duy trì 75 mg/ngày. Bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da sau phân nhóm ngẫu nhiên được cho dùng kiểu mù đôi thêm một liều thuốc bổ sung vào lúc can thiệp: 300 mg clopidogrel hoặc 90 mg ticagrelor cho những người được can thiệp hơn 24 giờ sau phân nhóm ngẫu nhiên. Ở những bệnh nhân được lên chương trình mổ bắc cầu mạch vành, clopidogrel được ngưng 5 ngày và ticagrelor được ngưng 24-72 giờ trước mổ. Tất cả bệnh nhân đều được dùng aspirin 75-100 mg/ngày. Bệnh nhân trước đó chưa dùng aspirin được cho uống liều nạp 325 mg. Liều aspirin 325 mg/ngày cũng được dùng trong 6 tháng đầu sau đặt stent.
Tiêu chí đánh giá (TCĐG) chính về hiệu quả là phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân mạch máu, NMCT và đột quị. Chết do nguyên nhân mạch máu được định nghĩa là chết do nguyên nhân tim mạch hoặc do nguyên nhân mạch máu não hoặc chết mà không có một nguyên nhân được biết khác. Các nhà nghiên cứu ước tính cần có 1780 biến cố thuộc TCĐG chính để đạt độ mạnh 90% nhằm phát hiện một mức giảm nguy cơ tương đối 13,5% của TCĐG chính ở nhóm ticagrelor so với nhóm clopidogrel, với giả thuyết là tần suất biến cố ở nhóm clopidogrel là 11% sau 12 tháng. TCĐG tính an toàn là chảy máu nặng. Chảy máu nặng đe dọa tính mạng gồm chảy máu gây chết, chảy máu nội sọ, chảy máu trong màng tim gây chèn ép tim cấp, choáng giảm thể tích tuần hoàn hoặc tụt huyết áp nặng do chảy máu khiến phải dùng thuốc vận mạch hoặc phẫu thuật, giảm Hb ít nhất 5,0 g/dl hoặc phải truyền ít nhất 4 đơn vị hồng cầu. Các trường hợp chảy máu nặng khác gồm chảy máu gây tàn phế có ý nghĩa lâm sàng (ví dụ chảy máu nội nhãn gây mù vĩnh viễn) hoặc chảy máu gây giảm Hb ít nhất 3,0 g/dl nhưng dưới 5,0 g/dl hoặc khiến phải truyền 2-3 đơn vị hồng cầu.
KẾT QUẢ PLATO
Kết quả PLATO được công bố tháng 8/2009.8 Tổng cộng có 18 624 bệnh nhân được tuyển vào PLATO từ 862 trung tâm ở 43 quốc gia. Đặc điểm ban đầu và điều trị của bệnh nhân được nêu trên bảng 1 và 2. Thời điểm trung vị bắt đầu dùng thuốc nghiên cứu là 11,3 giờ sau khi bắt đầu đau ngực. Ở nhóm clopidogrel có 79,1% được dùng liều ít nhất 300 mg và 19,6% được dùng liều ít nhất 600 m tính cho đến 24 giờ sau phân nhóm ngẫu nhiên. Tỉ lệ ngưng thuốc sớm ở nhóm ticagrelor hơi cao hơn so với nhóm clopidogrel (23,4% so với 21,5%). Tỉ lệ gắn kết với thuốc nghiên cứu của 2 nhóm ngang nhau, là 82,8%.
Hiệu quả của thuốc nghiên cứu:Các biến cố thuộc TCĐG chính xảy ra ở nhóm ticagrelor ít hơn so với ở nhóm clopidogrel (9,8% so với 11,7% sau 12 tháng; P < 0,001) (xem hình 1 và bảng 3). Sự khác biệt về hiệu quả điều trị xuất hiện rất sớm, chỉ sau 30 ngày và sau đó được duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu. Trong các thành phần của TCĐG chính, NMCT và chết do nguyên nhân mạch máu ở nhóm ticagrelor đều thấp hơn có ý nghĩa so với ở nhóm clopidogrel (bảng 3). Tỉ lệ đột quị của 2 nhóm tương đương. Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm ticagrelor thấp hơn có ý nghĩa so với ở nhóm clopidogrel. Điều trị bằng ticagrelor cũng giúp giảm có ý nghĩa biến cố huyết khối stent (bảng 3).
Tính an toàn của thuốc nghiên cứu:Tỉ lệ chảy máu nặng của 2 nhóm không khác biệt (11,6% ở nhóm ticagrelor và 11,2% ở nhóm clopidogrel; P = 0,43). Tỉ lệ chảy máu nặng không liên quan với phẫu thuật bắc cầu mạch vành của nhóm ticagrelor cao hơn (4,5% so với 3,8% ở nhóm clopidogrel; P = 0,03). Ở nhóm ticagrelor tỉ lệ chảy máu nội sọ gây chết cao hơn (0,1% so với 0,01%; P = 0,02), bù lại tỉ lệ các loại chảy máu gây chết khác thấp hơn (0,1% so với 0,3%; P = 0,03). Khó thở thường gặp ở nhóm ticagrelor hơn (13,8% so với 7,8% ở nhóm clopidogrel; P < 0,001). Về ảnh hưởng trên chỉ số sinh hóa, các nhà nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân dùng ticagrelor có axít uric và creatinin huyết thanh tăng nhẹ so với bệnh nhân dùng clopidogrel.
Bảng 1:Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân tham gia PLATO
Bảng 2:Điều trị của bệnh nhân tham gia PLATO
Bảng 3:Kết quả nghiên cứu PLATO
Kết quả PLATO đánh dấu một bước ngoặt quan trọng trong quá trình tìm kiếm một thuốc mới thay thế cho clopidogrel. Trong TRITON-TIMI 38 được công bố trước đó, prasugrel là một thuốc có hiệu quả chống tiểu cầu mạnh hơn clopidogrel giúp giảm NMCT và huyết khối stent so với clopidogrel nhưng lại tăng chảy máu nặng.5 Điều này tạo ấn tượng là muốn giảm biến cố huyết khối thì buộc phải trả một cái giá là chảy máu nặng tăng. Tuy nhiên trong PLATO, ticagrelor giúp giảm rõ rệt các biến cố huyết khối nhưng lại không tăng chảy máu nặng. Một điểm khác biệt nữa giữa 2 nghiên cứu là trong TRITON-TIMI 38 điều trị bằng prasugrel không giảm tử vong do mọi nguyên nhân so với clopidogrel, trong khi trong PLATO điều trị bằng ticagrelor giảm có ý nghĩa 22% tử vong do mọi nguyên nhân so với clopidogrel. Với kết quả của PLATO, y giới có thêm một thuốc chống tiểu cầu mới có hiệu quả cao hơn và an toàn tương đương clopidogrel. Hiện ticagrelor đã được chính thức đưa vào các hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp có lẫn không có ST chênh lên.9,10
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2007;116:e148-e304.
2) Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2004;110:588-636.
3) Kuliczkowski W, Witkowski A, Polonski L, et al. Interindvidual variability in the response to oral antiplatelet drugs: a position paper of the Working Group on antiplatelet drug resistance appointed by the Section of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2009;30:426-435.
4) Wallentin L, Varenhorst C, James S, et al. Prasugrel achieves greater and faster P2Y12 receptor-mediated platelet inhibition than clopidogrel due to more efficient generatiuon of its active metabolite in aspirin-treated patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2008;29:21-30.
5) Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-2015.
6) Storey RF, Husted S, Harrington RA, et al. Inhibition of platelet aggregation by AZD6140, a reversible oral P2Y12 receptor antagonist, compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2007;50:1852-1856.
7) Husted S, Emanuelsson H, Heptinstall S, et al. Pharmacodynamics, pharmacokinetics, and safety of the oral reversible P2Y12 antagonist AZD6140 with aspirin in patients with atherosclerosis: a double-blind comparison to clopidogrel with aspirin. Eur Heart J 2006;27:1038-1047.
8) Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al, for the PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.
9) Jneid H, Aderson JL, Wright RS, et al. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2012;126:875-910.
10) OGara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140.
Viện Tim TP HCM
Cho tới gần đây, phối hợp clopidogrel với aspirin được xem là chuẩn mực của liệu pháp chống tiểu cầu trong hội chứng mạch vành cấp.1,2 Bản thân clopidogrel là một tiền chất, phải qua chuyển hóa ở gan để thành dạng có hoạt tính.
Chuyển hóa clopidogrel chịu tác động của nhiều yếu tố, do đó bệnh nhân có thể có đáp ứng khác nhau với cùng một liều clopidogrel. Những bệnh nhân đáp ứng kém với clopidogrel có nguy cơ huyết khối stent và nhồi máu cơ tim (NMCT) tăng cao.3 Các nhà nghiên cứu đã tìm cách phát triển những thuốc ức chế thụ thể P2Y12 mới thay thế cho clopidogrel. Prasugrel là một thuốc cùng nhóm thienopyridine với clopidogrel, có hiệu quả chống tiểu cầu mạnh hơn clopidogrel.4 Trong nghiên cứu TRITON-TIMI 38 trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được lên chương trình can thiệp mạch vành qua da, prasugrel giảm có ý nghĩa NMCT và huyết khối stent so với clopidogrel nhưng lại tăng có ý nghĩa chảy máu nặng, đặc biệt là chảy máu đe dọa tính mạng và chảy máu gây chết.5 Ticagrelor là một thuốc ức chế tiểu cầu dùng đường uống không thuộc nhóm thienopyridine, có tác dụng trực tiếp ức chế có hồi phục thụ thể P2Y12 của tiểu cầu. Một số nghiên cứu hoa tiêu cho thấy ticagrelor ức chế P2Y12 nhanh hơn, mạnh hơn và ổn định hơn so với clopodogrel.6,7 Đây là những tiền đề cho việc thực hiện nghiên cứu PLATO (Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes) có mục tiêu là xác định liệu ticagrelor có hiệu quả cao hơn clopidogrel trong việc ngăn ngừa các biến cố mạch máu và tử vong ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp hay không.
NGHIÊN CỨU PLATO: PHƯƠNG PHÁP
PLATO là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm. Tiêu chuẩn tuyển vào PLATO là hội chứng mạch vành cấp có hoặc không có ST chênh lên với triệu chứng bắt đầu trong vòng 24 giờ trước. Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên cần có ít nhất 2 trong số 3 tiêu chuẩn sau: thay đổi ST trên điện tim là chỉ dấu của thiếu máu cục bộ; test chỉ điểm sinh học dương tính cho thấy có hoại tử cơ tim; hoặc một trong số các yếu tố nguy cơ (tuổi ≥ 60; tiền sử NMCT hoặc mổ bắc cầu mạch vành; hẹp ≥ 50% ít nhất 2 động mạch vành; tiền sử đột quị dạng thiếu máu cục bộ, cơn thiếu máu não thoáng qua, hẹp động mạch cảnh ít nhất 50%, hoặc tái tưới máu não; đái tháo đường; bệnh động mạch ngoại vi; hoặc thanh thải creatinin < 60 ml/min/1,73 m2). Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp với ST chênh lên cần có 2 tiêu chuẩn sau: ST chênh lên ít nhất 0,1 mV dai dẳng trên ít nhất 2 chuyển đạo kế cận hoặc bloc nhánh trái mới xuất hiện, và có ý định can thiệp mạch vành qua da thì đầu. Các tiêu chuẩn loại trừ gồm: chống chỉ định dùng clopidogrel, điều trị tiêu sợi huyết trong vòng 24 giờ trước khi phân nhóm ngẫu nhiên, cần điều trị chống đông uống, nguy cơ cao bị nhịp chậm, và dùng đồng thời một thuốc có tác dụng ức chế hoặc kích hoạt mạnh cytochrome P450 3A.
Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng ticagrelor hoặc clopidogrel. Ticagrelor được dùng với liều nạp 180 mg, sau đó duy trì 90 mg x 2/ngày. Bệnh nhân ở nhóm clopidogrel chưa được dùng liều nạp và không có dùng clopidogrel ít nhất 5 ngày trước phân nhóm ngẫu nhiên được cho dùng liều nạp 300 mg, sau đó duy trì 75 mg/ngày. Những bệnh nhân khác ở nhóm clopidogrel được tiếp tục dùng liều duy trì 75 mg/ngày. Bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da sau phân nhóm ngẫu nhiên được cho dùng kiểu mù đôi thêm một liều thuốc bổ sung vào lúc can thiệp: 300 mg clopidogrel hoặc 90 mg ticagrelor cho những người được can thiệp hơn 24 giờ sau phân nhóm ngẫu nhiên. Ở những bệnh nhân được lên chương trình mổ bắc cầu mạch vành, clopidogrel được ngưng 5 ngày và ticagrelor được ngưng 24-72 giờ trước mổ. Tất cả bệnh nhân đều được dùng aspirin 75-100 mg/ngày. Bệnh nhân trước đó chưa dùng aspirin được cho uống liều nạp 325 mg. Liều aspirin 325 mg/ngày cũng được dùng trong 6 tháng đầu sau đặt stent.
Tiêu chí đánh giá (TCĐG) chính về hiệu quả là phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân mạch máu, NMCT và đột quị. Chết do nguyên nhân mạch máu được định nghĩa là chết do nguyên nhân tim mạch hoặc do nguyên nhân mạch máu não hoặc chết mà không có một nguyên nhân được biết khác. Các nhà nghiên cứu ước tính cần có 1780 biến cố thuộc TCĐG chính để đạt độ mạnh 90% nhằm phát hiện một mức giảm nguy cơ tương đối 13,5% của TCĐG chính ở nhóm ticagrelor so với nhóm clopidogrel, với giả thuyết là tần suất biến cố ở nhóm clopidogrel là 11% sau 12 tháng. TCĐG tính an toàn là chảy máu nặng. Chảy máu nặng đe dọa tính mạng gồm chảy máu gây chết, chảy máu nội sọ, chảy máu trong màng tim gây chèn ép tim cấp, choáng giảm thể tích tuần hoàn hoặc tụt huyết áp nặng do chảy máu khiến phải dùng thuốc vận mạch hoặc phẫu thuật, giảm Hb ít nhất 5,0 g/dl hoặc phải truyền ít nhất 4 đơn vị hồng cầu. Các trường hợp chảy máu nặng khác gồm chảy máu gây tàn phế có ý nghĩa lâm sàng (ví dụ chảy máu nội nhãn gây mù vĩnh viễn) hoặc chảy máu gây giảm Hb ít nhất 3,0 g/dl nhưng dưới 5,0 g/dl hoặc khiến phải truyền 2-3 đơn vị hồng cầu.
KẾT QUẢ PLATO
Kết quả PLATO được công bố tháng 8/2009.8 Tổng cộng có 18 624 bệnh nhân được tuyển vào PLATO từ 862 trung tâm ở 43 quốc gia. Đặc điểm ban đầu và điều trị của bệnh nhân được nêu trên bảng 1 và 2. Thời điểm trung vị bắt đầu dùng thuốc nghiên cứu là 11,3 giờ sau khi bắt đầu đau ngực. Ở nhóm clopidogrel có 79,1% được dùng liều ít nhất 300 mg và 19,6% được dùng liều ít nhất 600 m tính cho đến 24 giờ sau phân nhóm ngẫu nhiên. Tỉ lệ ngưng thuốc sớm ở nhóm ticagrelor hơi cao hơn so với nhóm clopidogrel (23,4% so với 21,5%). Tỉ lệ gắn kết với thuốc nghiên cứu của 2 nhóm ngang nhau, là 82,8%.
Hiệu quả của thuốc nghiên cứu:Các biến cố thuộc TCĐG chính xảy ra ở nhóm ticagrelor ít hơn so với ở nhóm clopidogrel (9,8% so với 11,7% sau 12 tháng; P < 0,001) (xem hình 1 và bảng 3). Sự khác biệt về hiệu quả điều trị xuất hiện rất sớm, chỉ sau 30 ngày và sau đó được duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu. Trong các thành phần của TCĐG chính, NMCT và chết do nguyên nhân mạch máu ở nhóm ticagrelor đều thấp hơn có ý nghĩa so với ở nhóm clopidogrel (bảng 3). Tỉ lệ đột quị của 2 nhóm tương đương. Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm ticagrelor thấp hơn có ý nghĩa so với ở nhóm clopidogrel. Điều trị bằng ticagrelor cũng giúp giảm có ý nghĩa biến cố huyết khối stent (bảng 3).
Tính an toàn của thuốc nghiên cứu:Tỉ lệ chảy máu nặng của 2 nhóm không khác biệt (11,6% ở nhóm ticagrelor và 11,2% ở nhóm clopidogrel; P = 0,43). Tỉ lệ chảy máu nặng không liên quan với phẫu thuật bắc cầu mạch vành của nhóm ticagrelor cao hơn (4,5% so với 3,8% ở nhóm clopidogrel; P = 0,03). Ở nhóm ticagrelor tỉ lệ chảy máu nội sọ gây chết cao hơn (0,1% so với 0,01%; P = 0,02), bù lại tỉ lệ các loại chảy máu gây chết khác thấp hơn (0,1% so với 0,3%; P = 0,03). Khó thở thường gặp ở nhóm ticagrelor hơn (13,8% so với 7,8% ở nhóm clopidogrel; P < 0,001). Về ảnh hưởng trên chỉ số sinh hóa, các nhà nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân dùng ticagrelor có axít uric và creatinin huyết thanh tăng nhẹ so với bệnh nhân dùng clopidogrel.
Bảng 1:Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân tham gia PLATO
| Đặc điểm | Nhóm ticagrelor | Nhóm clopidogrel |
| Tuổi trung vị – năm | 62,0 | 62,0 |
| Tuổi ≥ 75 – số (%) | 1396 (15,0) | 1482 (16,0) |
| Giới nữ – số (%) | 2655 (28,4) | 2633 (28,3) |
| Cân nặng trung vị – kg | 80,0 | 80,0 |
|
Tiền
sử – số (%)NMCT Can thiệp mạch vành qua da Mổ bắc cầu mạch vành Đột quị không phải xuất huyết Bệnh thận mạn Đái tháo đường |
1900
(20,4) 1272 (13,6) 532 (5,7) 353 (3,8) 379 (4,1) 2326 (24,9) |
1924
(20,7) 1220 (13,1) 574 (6,2) 369 (4,0) 406 (4,4) 2336 (25,1) |
|
Chẩn
đoán cuối cùng – số (%)NMCT
ST chênh lên NMCT không ST chênh lên Đau thắt ngực không ổn định Chẩn đoán khác hoặc thiếu dữ liệu |
3496
(37,5) 4005 (42,9) 1549 (16,6) 283 (3,0) |
3530
(38,0) 3950 (42,5) 1563 (16,8) 248 (2,7) |
|
Yếu
tố nguy cơ của NMCT ST chênh lênKillip
class > 2 Điểm TIMI ≥ 3 |
25
(0,7) 1584 (45,3) |
41
(1,2) 1553 (44,0) |
| Điểm TIMI ≥ 5 (NMCT không ST chênh lên) | 1112 (20,0) | 1170 (21,2) |
Bảng 2:Điều trị của bệnh nhân tham gia PLATO
|
|
Nhóm ticagrelor | Nhóm clopidogrel | Trị số p |
|
Bắt
đầu điều trị được phânBệnh
nhân được điều trị – số (%) Số giờ từ lúc bắt đầu đau ngực Trung vị (khoảng tứ phân vị) Số giờ từ lúc nhập viện Trung vị (khoảng tứ phân vị) |
9235
(98,9) 11,3 (4,8-19,7) 4,9 (1,3-18,8) |
9186
(98,9) 11,3 (4,8-19,8) 5,3 (1,4-15,8) |
0,89 0,75 |
|
Điều
trị chống huyết khối – số (%)Aspirin
sau phân nhóm ngẫu nhiên Heparin không phân đoạn Heparin trọng lượng phân tử thấp Fondaparinux Bivalirudin Ức chế glycoprotein IIb/IIIa |
9092
(97,4) 5304 (56,8) 4813 (51,6) 251 (2,7) 188 (2,0) 2468 (26,4) |
9056
(97,5) 5233 (56,3) 4706 (50,7) 246 (2,6) 183 (2,0) 2487 (26,8) |
0,85 0,49 0,21 0,89 0,83 0,62 |
|
Thủ
thuật/phẫu thuật – số (%)Can
thiệp mạch vành qua da Đặt stent mạch vành Chỉ dùng stent thường Dùng ít nhất 1 stent phủ thuốc Mổ bắc cầu mạch vành |
5978
(64,1) 5640 (60,4) 3921 (42,0) 1719 (18,4) 931 (10,0) |
5999
(64,6) 5649 (60,8) 3892 (41,9) 1757 (18,9) 968 (10,4) |
0,46 0,61 0,87 0,40 0,32 |
|
Số
giờ từ liều thuốc đầu đến khi can thiệp mạch vành qua da – trung vị (khoảng tứ
phân vị)NMCT
ST chênh lên NMCT không ST chênh lên |
0,25 (0,05-0,75) 3,93 (0,48-46,9) |
0,25 (0,05-0,72) 3,65 (0,45-50,8) |
0,78 |
Bảng 3:Kết quả nghiên cứu PLATO
| Biến cố | Nhóm ticagrelor | Nhóm clopidogrel | HR (KTC 95%) | Trị số p |
| TCĐG chính (chết do nguyên nhân mạch máu, NMCT hoặc đột quị) | 9,8% | 11,7% | 0,84 (0,77-0,92) | < 0,001 |
|
TCĐG
phụNMCT Chết do mạch máu Đột quị Thiếu máu cục bộ Xuất huyết Không rõ loại |
5,8% 4,0% 1,5% 1,1% 0,2% 0,1% |
6,9% 5,1% 1,1% 1,1% 0,1% 0,02% |
0,84
(0,75-0,95) 0,79 (0,69-0,91) 1,17 (0,91-1,52) |
0,005 0,001 0,22 0,74 0,10 0,04 |
| Chết do mọi nguyên nhân | 4,5% | 5,9% | 0,78 (0,69-0,89) | < 0,001 |
| Huyết khối stent được khẳng định | 1,3% | 1,9% | 0,67 (0,50-0,91) | 0,009 |
Hình 1:Tần suất
dồn chết do nguyên nhân mạch máu, NMCT hoặc đột quị ở nhóm clopidogrel (đường
trên) và nhóm ticagrelor (đường dưới).
Ý
NGHĨA CỦA PLATO ĐỐI VỚI THỰC HÀNH LÂM SÀNGKết quả PLATO đánh dấu một bước ngoặt quan trọng trong quá trình tìm kiếm một thuốc mới thay thế cho clopidogrel. Trong TRITON-TIMI 38 được công bố trước đó, prasugrel là một thuốc có hiệu quả chống tiểu cầu mạnh hơn clopidogrel giúp giảm NMCT và huyết khối stent so với clopidogrel nhưng lại tăng chảy máu nặng.5 Điều này tạo ấn tượng là muốn giảm biến cố huyết khối thì buộc phải trả một cái giá là chảy máu nặng tăng. Tuy nhiên trong PLATO, ticagrelor giúp giảm rõ rệt các biến cố huyết khối nhưng lại không tăng chảy máu nặng. Một điểm khác biệt nữa giữa 2 nghiên cứu là trong TRITON-TIMI 38 điều trị bằng prasugrel không giảm tử vong do mọi nguyên nhân so với clopidogrel, trong khi trong PLATO điều trị bằng ticagrelor giảm có ý nghĩa 22% tử vong do mọi nguyên nhân so với clopidogrel. Với kết quả của PLATO, y giới có thêm một thuốc chống tiểu cầu mới có hiệu quả cao hơn và an toàn tương đương clopidogrel. Hiện ticagrelor đã được chính thức đưa vào các hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp có lẫn không có ST chênh lên.9,10
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2007;116:e148-e304.
2) Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2004;110:588-636.
3) Kuliczkowski W, Witkowski A, Polonski L, et al. Interindvidual variability in the response to oral antiplatelet drugs: a position paper of the Working Group on antiplatelet drug resistance appointed by the Section of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2009;30:426-435.
4) Wallentin L, Varenhorst C, James S, et al. Prasugrel achieves greater and faster P2Y12 receptor-mediated platelet inhibition than clopidogrel due to more efficient generatiuon of its active metabolite in aspirin-treated patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2008;29:21-30.
5) Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-2015.
6) Storey RF, Husted S, Harrington RA, et al. Inhibition of platelet aggregation by AZD6140, a reversible oral P2Y12 receptor antagonist, compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2007;50:1852-1856.
7) Husted S, Emanuelsson H, Heptinstall S, et al. Pharmacodynamics, pharmacokinetics, and safety of the oral reversible P2Y12 antagonist AZD6140 with aspirin in patients with atherosclerosis: a double-blind comparison to clopidogrel with aspirin. Eur Heart J 2006;27:1038-1047.
8) Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al, for the PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.
9) Jneid H, Aderson JL, Wright RS, et al. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2012;126:875-910.
10) OGara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-140.
Thứ Năm, 25 tháng 12, 2014
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI TRONG SIÊU ÂM TIM
Phân suất co rút mô tả chức năng tâm thu cơ bản của tim. Trong trường hợp không có các bất thường vận động vùng thành tim, điều này có thể đại diện chức năng toàn bộ LV.
Kích thước
buồng tim
Phép đo tại các chu chuyển cơ
bản của tim như trong nghiên cứu tiêu chuẩn tối thiểu.
Phạm vi bình thường được đưa ra
trong Phụ lục 1.
Tính phân suất co rút (FS) bằng
cách sử dụng M-mode hoặc 2D để đo kích thước thất trái (LV) tâm trương (LVDD) và
tâm thu (LVSD):
FS (%) = 100 × (LVDD- LVSD)/
LVDD
Vị trí đo kích thước thất trái
trên hình ảnh TM hoặc 2D
Phân suất co rút mô tả chức
năng tâm thu cơ bản của tim. Trong trường hợp không có các bất thường vận động
vùng thành tim, điều này có thể đại diện chức năng toàn bộ LV.
Chuyển động
vùng thành tim
Quan sát từng khu vực động mạch
cấp máu.
Mô tả bất thường vận động thành
bởi phân khúc theo độ dày khi tâm thu và giai đoạn (Bảng 2.1 và Hình
2.1).
Bảng 2.1 Chuyển động
thành tim theo giai đoạn và độ dày
Điểm
Vận động thành
tim
1
Bình
thường
2
Giảm chức năng vận động (<
50% chuyển động bình thường)
3
Mất chức năng vận động
(vắngmặt)
4
Vận động nghịch
thường
5
Phình thành
tim
Phân đoạn chỉ nên ghi nếu ít
nhất một nửa màng trong tim thấy đầy đủ. Chỉ số chuyển động thành tim được tính
bằng cách chia tổng số điểm chuyển động thành tim cho số các phân đoạn được tính
điểm.
Hình 2.1 Vùng cấp máu
của động mạch tim. Các chuyển động của màng trong tim trong mỗi vùng động mạch
cấp máu được mô tả (Bảng 2.1). Có 17 phân đoạn được đề xuất cho các nghiên cứu
tương phản cơ tim hoặc khi so sánh hai hình ảnh với phương thức khác nhau. Điều
này không thay thế cho mô hình 16 phân đoạn sử dụng thường
xuyên.
Chức năng toàn
bộ thất trái
Một số phép đo để xác định chức
năng tâm thu toàn bộ thất trái đã được áp dụng. Một số hoặc tất cả có thể được
sử dụng, tùy thuộc vào việc ưa thích thực hành của kỹ thuật viên siêu âm
tim.
Thể tích thất
trái (LV) và phân suất tống máu
Với kinh nghiệm tốt, phân suất
tống máu có thể được ước tính bằng quan sát. Một giá trị ± 5% sai số hoặc một
dải (ví dụ, 40-50%) được đưa ra, dự toán một con số không bao giờ có thể chính
xác.
Nếu không, thể tích tâm thu và
tâm trương được tính toán. Điều này có thể được thực hiện bằng cách sử dụng
phương pháp diện tích - chiều dài nếu LV đối xứng, nhưng quy tắc sửa đổi của
Simpson (4 và 2 buồng) được sử dụng nếu có một thành tim chuyển động bất
thường.
Phân suất tống máu (EF) (Bảng
2.2) được đưa ra bởi những điều sau đây:
EF (%) = 100 × (Thể tích tâm
trương - thể tích tâm thu)/ Thể tích tâm trương.
Quy tắc của Simpson cũng nên
được sử dụng nếu quyết định lâm sàng dựa trên ngưỡng phân suất tống máu (ví dụ,
để cấy ghép máy khử rung tim).
Bảng 2.2 Phân loại chức
năng thất trái (LV) bằng phân suất tống máu (EF).
Bình
thường
Giảm
nhẹ
Giảm
vừa
Giảm
nặng
≥ 55%
45 - 54%
30 - 44%
<
30%
Khoảng cách
tống máu
Khoảng cách tống máu tương tự
như tích phân vận tốc tính theo thời gian (VTI) dưới động mạch chủ, và được đo
bằng Doppler xung tại đường ra thất trái ở mặt cắt năm buồng
tim.
Bảng 2.3 Phạm vi của VTI
dưới động mạch chủ
Tuổi
Bình
thường
Giảm
nặng
> 50
12 - 20
<
7.0
≤ 50
17 - 35
<
11.0
Không có mối quan hệ vững chắc
với phân suất tống máu, bởi vì thất trái với thể tích tâm trương lớn có thể cho
ra một thể tích máu bình thường lúc nghỉ, ngang bằng nếu phân số tống máu giảm
vừa hoặc nhẹ.
Thể tích nhát bóp có thể được
tính từ khoảng thời gian tống máu, dùng bán kính đường ra thất trái
(r).
SV (stroke volume) = πr2 ×
VTI1
Cung lượng tim được tính bằng
SV x tần số tim.
LV dP / dt
Nếu hở van hai lá được đo bằng
Doppler liên tục, thời gian giữa 1.0 - 3.0 m/s trên đường dốc lên của sóng cho
phép tính tỷ lệ phát triển áp lực, dP/dt (hình 2.2).
Hình 2.2 Ước tính LV dP
/ dt. Đo thời gian (dt) từ 1 đến 3 m / s
Bình thường có giá trị >
1200mmHg, chúng tương ứng với thời gian giữa 1.0 và 3.0 m/s.
Bảng 2.4 Hướng dẫn phân
loại chức năng LV qua dòng hở hai lá
Thông
số
Bình
thường
Giảm nhẹ tới
vừa
Giảm
nặng
dP/dt
(mmHg)
> 1200
800 -
1200
<
800
1 – 3m/s
> 25
25 - 40
>
40
Chức năng trục
dài
Điều này nên được đánh giá nếu
các biện pháp thông thường của chức năng tâm thu thất trái không rõ ràng hoặc
nếu có dấu hiệu sớm của rối loạn chức năng tâm thu cần phải được loại trừ (ví
dụ, rối loạn thần kinh, lịch sử gia đình bệnh cơ tim giãn, hở động mạch chủ mãn
tính).
Vị trí Doppler mô trong cơ tim
ở vòng van hai lá (hình 2.3) và đo vận tốc đỉnh tâm thu (Bảng
2.5).
Phương pháp khác tính chức năng
trục dài trên TM (Hình 2.4).
Hình 2.3 Hình ảnh
Doppler mô. Các tín hiệu xung ở vòng van hai lá với điểm cao vận tốc tâm thu
được đánh dấu.
Bình
thường
Giảm
nặng
Vận tốc đỉnh tâm thu - Doppler
mô (cm/s)
< 65
tuổi
>
85
≥ 65 tuổi
≥
56
Tham khảo
TM
Vách liên
thất
> 10
<
77
Thành bên
> 12
<
7
Bảng
2.5 Hướng dẫn
chức năng tâm thu dài trục LV
Hình 2.4 Hình tham khảo.
Tính chức năng trục dài trên TM.
Đánh giá chức
năng tâm trương thất trái
Điều này cho biết thông tin về
việc áp lực đổ đầy thất và tiên lượng. Thời gian A E rút ngắn giảm tốc độ (125
ms) chỉ ra tiên lượng xấu, độc lập với chức năng tâm thu.
Vấn đề
khác
Các biến chứng của rối loạn
chức năng thất trái:
Hở van hai lá.
Huyết khối.
Chức năng thất phải (RV) và áp
lực động mạch phổi.
Danh sách kiểm
tra để trả lời chức năng tâm thu LV
1. Kích thước buồng thất
trái.
2. Chức năng vận động
vùng.
3. Chức năng toàn bộ thất
trái.
4. Chức năng tâm
trương.
5. Các biến chứng (ví dụ như
huyết khối, hở van hai lá).
6. Chức năng thất phải (RV) và
áp lực động mạch phổi.
Kích thước
buồng tim
Phép đo tại các chu chuyển cơ
bản của tim như trong nghiên cứu tiêu chuẩn tối thiểu.
Phạm vi bình thường được đưa ra
trong Phụ lục 1.
Tính phân suất co rút (FS) bằng
cách sử dụng M-mode hoặc 2D để đo kích thước thất trái (LV) tâm trương (LVDD) và
tâm thu (LVSD):
FS (%) = 100 × (LVDD- LVSD)/
LVDD
Vị trí đo kích thước thất trái
trên hình ảnh TM hoặc 2D
Phân suất co rút mô tả chức
năng tâm thu cơ bản của tim. Trong trường hợp không có các bất thường vận động
vùng thành tim, điều này có thể đại diện chức năng toàn bộ LV.
Chuyển động
vùng thành tim
Quan sát từng khu vực động mạch
cấp máu.
Mô tả bất thường vận động thành
bởi phân khúc theo độ dày khi tâm thu và giai đoạn (Bảng 2.1 và Hình
2.1).
Bảng 2.1 Chuyển động
thành tim theo giai đoạn và độ dày
|
Điểm
|
Vận động thành
tim
|
|
1
|
Bình
thường
|
|
2
|
Giảm chức năng vận động (<
50% chuyển động bình thường)
|
|
3
|
Mất chức năng vận động
(vắngmặt)
|
|
4
|
Vận động nghịch
thường
|
|
5
|
Phình thành
tim
|
Phân đoạn chỉ nên ghi nếu ít
nhất một nửa màng trong tim thấy đầy đủ. Chỉ số chuyển động thành tim được tính
bằng cách chia tổng số điểm chuyển động thành tim cho số các phân đoạn được tính
điểm.
Hình 2.1 Vùng cấp máu
của động mạch tim. Các chuyển động của màng trong tim trong mỗi vùng động mạch
cấp máu được mô tả (Bảng 2.1). Có 17 phân đoạn được đề xuất cho các nghiên cứu
tương phản cơ tim hoặc khi so sánh hai hình ảnh với phương thức khác nhau. Điều
này không thay thế cho mô hình 16 phân đoạn sử dụng thường
xuyên.
Chức năng toàn
bộ thất trái
Một số phép đo để xác định chức
năng tâm thu toàn bộ thất trái đã được áp dụng. Một số hoặc tất cả có thể được
sử dụng, tùy thuộc vào việc ưa thích thực hành của kỹ thuật viên siêu âm
tim.
Thể tích thất
trái (LV) và phân suất tống máu
Với kinh nghiệm tốt, phân suất
tống máu có thể được ước tính bằng quan sát. Một giá trị ± 5% sai số hoặc một
dải (ví dụ, 40-50%) được đưa ra, dự toán một con số không bao giờ có thể chính
xác.
Nếu không, thể tích tâm thu và
tâm trương được tính toán. Điều này có thể được thực hiện bằng cách sử dụng
phương pháp diện tích - chiều dài nếu LV đối xứng, nhưng quy tắc sửa đổi của
Simpson (4 và 2 buồng) được sử dụng nếu có một thành tim chuyển động bất
thường.
Phân suất tống máu (EF) (Bảng
2.2) được đưa ra bởi những điều sau đây:
EF (%) = 100 × (Thể tích tâm
trương - thể tích tâm thu)/ Thể tích tâm trương.
Quy tắc của Simpson cũng nên
được sử dụng nếu quyết định lâm sàng dựa trên ngưỡng phân suất tống máu (ví dụ,
để cấy ghép máy khử rung tim).
Bảng 2.2 Phân loại chức
năng thất trái (LV) bằng phân suất tống máu (EF).
|
Bình
thường
|
Giảm
nhẹ
|
Giảm
vừa
|
Giảm
nặng
|
|
≥ 55%
|
45 - 54%
|
30 - 44%
|
<
30%
|
Khoảng cách
tống máu
Khoảng cách tống máu tương tự
như tích phân vận tốc tính theo thời gian (VTI) dưới động mạch chủ, và được đo
bằng Doppler xung tại đường ra thất trái ở mặt cắt năm buồng
tim.
Bảng 2.3 Phạm vi của VTI
dưới động mạch chủ
|
Tuổi
|
Bình
thường
|
Giảm
nặng
|
|
> 50
|
12 - 20
|
<
7.0
|
|
≤ 50
|
17 - 35
|
<
11.0
|
Không có mối quan hệ vững chắc
với phân suất tống máu, bởi vì thất trái với thể tích tâm trương lớn có thể cho
ra một thể tích máu bình thường lúc nghỉ, ngang bằng nếu phân số tống máu giảm
vừa hoặc nhẹ.
Thể tích nhát bóp có thể được
tính từ khoảng thời gian tống máu, dùng bán kính đường ra thất trái
(r).
SV (stroke volume) = πr2 ×
VTI1
Cung lượng tim được tính bằng
SV x tần số tim.
LV dP / dt
Nếu hở van hai lá được đo bằng
Doppler liên tục, thời gian giữa 1.0 - 3.0 m/s trên đường dốc lên của sóng cho
phép tính tỷ lệ phát triển áp lực, dP/dt (hình 2.2).
Hình 2.2 Ước tính LV dP
/ dt. Đo thời gian (dt) từ 1 đến 3 m / s
Bình thường có giá trị >
1200mmHg, chúng tương ứng với thời gian giữa 1.0 và 3.0 m/s.
Bảng 2.4 Hướng dẫn phân
loại chức năng LV qua dòng hở hai lá
|
Thông
số
|
Bình
thường
|
Giảm nhẹ tới
vừa
|
Giảm
nặng
|
|
dP/dt
(mmHg)
|
> 1200
|
800 -
1200
|
<
800
|
|
1 – 3m/s
|
> 25
|
25 - 40
|
>
40
|
Chức năng trục
dài
Điều này nên được đánh giá nếu
các biện pháp thông thường của chức năng tâm thu thất trái không rõ ràng hoặc
nếu có dấu hiệu sớm của rối loạn chức năng tâm thu cần phải được loại trừ (ví
dụ, rối loạn thần kinh, lịch sử gia đình bệnh cơ tim giãn, hở động mạch chủ mãn
tính).
Vị trí Doppler mô trong cơ tim
ở vòng van hai lá (hình 2.3) và đo vận tốc đỉnh tâm thu (Bảng
2.5).
Phương pháp khác tính chức năng
trục dài trên TM (Hình 2.4).
Hình 2.3 Hình ảnh
Doppler mô. Các tín hiệu xung ở vòng van hai lá với điểm cao vận tốc tâm thu
được đánh dấu.
|
|
Bình
thường
|
Giảm
nặng
|
|
Vận tốc đỉnh tâm thu - Doppler
mô (cm/s)
| ||
|
< 65
tuổi
|
>
85
|
|
|
≥ 65 tuổi
|
≥
56
|
|
|
Tham khảo
TM
| ||
|
Vách liên
thất
|
> 10
|
<
77
|
|
Thành bên
|
> 12
|
<
7
|
Bảng
2.5 Hướng dẫn
chức năng tâm thu dài trục LV
Hình 2.4 Hình tham khảo.
Tính chức năng trục dài trên TM.
Đánh giá chức
năng tâm trương thất trái
Điều này cho biết thông tin về
việc áp lực đổ đầy thất và tiên lượng. Thời gian A E rút ngắn giảm tốc độ (125
ms) chỉ ra tiên lượng xấu, độc lập với chức năng tâm thu.
Vấn đề
khác
Các biến chứng của rối loạn
chức năng thất trái:
Hở van hai lá.
Huyết khối.
Chức năng thất phải (RV) và áp
lực động mạch phổi.
Danh sách kiểm
tra để trả lời chức năng tâm thu LV
1. Kích thước buồng thất
trái.
2. Chức năng vận động
vùng.
3. Chức năng toàn bộ thất
trái.
4. Chức năng tâm
trương.
5. Các biến chứng (ví dụ như
huyết khối, hở van hai lá).
6. Chức năng thất phải (RV) và
áp lực động mạch phổi.
Thứ Ba, 23 tháng 12, 2014
HỌC VÀ THI Ở TRƯỜNG Y NHƯ THẾ NÀO CHO TỐT?
A. Nguyên tắc là
phải tự tin
-Cái này rất quan trọng, có bạn ngày thường học giỏi,
nhưng khi thi lại kém vì chỉ làm được 5 phần cùa mình (50%) =50/100, như thế sẽ
có điểm kém hơn người chỉ giỏi bằng 80% cùa mình nhưng đi thi trình bày được 90%
năng lực (72/100). Lúc thi mà làm 100% của mình thì càng tuyệt vời, trong thể
thao người ta gọi là "điểm rơi". Trong trường Y thì thi liên tục nên bạn cũng
phải rèn cho mình điểm rơi liên tục như thế.
-Cái này phải rèn luyện không ngừng và nều bạn đã thi từ
nhỏ, đặc biệt mấy trường chuyên luyện gà chọi thì hiểu rõ và giúp ích bạn rất
nhiều. Qua Nhật mình càng thấy rõ nét hơn, trẻ con họ thi liên tục tới mức cảm
giác như là một ngày bình thường. Trong thể thao học đường họ cũng tổ chức thi
đấu các giải liên tục.
-Bạn phải tự tin và cho rằng mình sẽ làm được như kỳ thi
thành công nào đó của bạn, kỳ thi đại học hay học sinh giỏi bạn làm rất tốt! thế
thì thi các môn trường Y có là gì! như vậy sẽ tăng tự tin lên rất nhiều.
B. Thi trắc nghiệm thì như thế
nào?
-Bạn nên mượn copy các đề thi các năm trước càng nhiều
càng tốt, cái này cả tổ của bạn hay liên kết tổ khác sưu tầm, ra tiệm photocopy
kiếm.
-Làm ngay trắc nghiệm khi Thầy giáo dạy xong, vì như vậy
bạn sẽ hiểu bài hơn, biết cái nào trọng tâm và tập phản xạ nhanh cho thi. Câu
nào không hiểu thì tra sách ngay, bây giờ thì internet nên dễ dàng hơn. Như vậy
khi học hết môn thì bạn đã vững trắc nghiệm 1 vòng rồi.
-Sau đó tùy lịch thi mà bạn ôn luyện đề vòng thứ 2, 3, 4.
Lâu thì 2 tuần, và vòng sau sẽ nhanh hơn vì bạn đã thuộc rồi.
-Vừa ôn trắc nghiệm vừa lướt bài và suy đoán những câu có
thể tương tự. Nếu bạn có rất nhiều đề thi thì nó bao phủ hết cả bài học rồi bạn
sẽ không sợ bí khi có câu hỏi mới.
-Trắc nghiệm phù hợp học chung trong nhóm và thảo luận
câu nào đúng, câu nào sai.
- Tới ngày thi thì bạn phải đánh trắc nghiệm nhanh và
chính xác trong vòng 50-70% thời gian cho phép, và những câu quen thuộc này rồi
thì đi thi có gặp là tủ rồi làm nhanh để còn thời gian lo câu khó hơn. Cũng lưu
ý là câu tủ nhưng bị đảo phủ định hay vài từ gì đó.
-Lúc thi thì phải làm trình tự, câu không chắc cũng phải
đánh luôn theo cảm giác và đánh dấu để lát xong thì quay lại suy nghĩ kỹ
hơn.
Có bạn ngộ nhận rằng "Có cái này thầy cô mà.đọc được đổi
đề mới là rớt cả bầy. Hehe", trong 6 năm chỉ có vài môn Y5 là mình học không kịp
để mà học tủ trong 1 tuần, còn tất cả phải học trong 3 tuần, và học nhiều môn
thi cùng một lúc. Các đề trắc nghiệm không phải dùng cho việc học tủ, mà là để
hiểu bài và nghiền ngẫm, phản xạ nhanh, và nhớ cái trọng tâm cần nhớ. Đề trắc
nghiệm về các con số thì không nên học thuộc làm gì, chỉ tới ngày thi mới thuộc
vì bạn không thể nhớ mấy con số dài bao nhiêu cm đó suốt đời được. Ngay cả thuốc
mình không thể nhớ hết các con số và chấp nhận làm sai khi có những câu hỏi này,
đặc biệt môn Nhi năm Y6 hay thi tốt nghiệp. Các câu hỏi trắc nghiệm mình đều
đánh dấu theo từng bài, bạn có 10 cái đề thì nó bao phủ hết cả bài học rồi, Thầy
CÔ có thay đề thì cũng phải theo bài đó chứ cho bài chưa học sao?
C. Môn thi viết
- Cái này không cách nào khác, tùy mức độ quan trọng, môn
mà thi xong thì vứt (không nói các bạn cũng tự hiểu) thì gần ngày thi mới học,
ngay cả đi nghe giảng cũng tùy thời mà ..abc.
- Trung bình trước ngày thi 3 tuần thì bắt đầu học, một
ngày nên học nhiều môn, mỗi môn 1-2 tiếng thay đổi nhau để không bị nhàm chán,
học xoay cũng nhiều vòng như trắc nghiệm. Chỉ có ngày cuối đi thi thì chỉ học 1
môn đi thi mà thôi.
- Nên biết ý Thầy Cô nào thích kiểu "viết y như bài
giảng" thì nên theo như thế.
- Môn nào không quan trọng thì thi xong xóa memory ra thì
càng tốt, môn nào quan trọng chỉ nên nhớ ý chính.
-Môn nào quan trọng tất nhiên đi nghe giảng và vào thư
viện kiếm sách textbook đọc thêm, vừa học chuyên môn vừa học tiếng Anh luôn. Bây
giờ có máy tính và Ipad, nếu có text book trên đó thì thuận tiện hơn rất nhiều
vì có thể tô màu vào PDF, tra từ điển nhanh hơn.
D. Môn thực tập có hình ảnh?
Hồi đầu mình chưa biết cách học nên cũng chỉ vừa đậu cái
món vi sinh, trong khối thì 50% rớt vì lần đầu thi kiểu chạy bàn coi kính hiển
vi.
- Sau khi học thực tập xong thì bạn nên xem textbook về
hình ảnh mô học hay vi sinh cái đó (bây giờ cũng rất dễ online), xem rồi nhớ lưu
vào trong đầu, mỗi ngày mình đi tắm cũng có thể ôn nó dễ dàng. Thường học rồi
thi liền nên cũng rất thuận tiện.
- Tất nhiên phải mở rộng thêm 1 tí các hình ảnh tương tự,
khi hình ảnh nó nằm trong đầu rồi thì đi thi khá dễ.
- Cái chiêu này rất hiệu nghiệm bạn nào học cách này rồi
thì nhớ comment cho mình.
E. Môn vấn đáp, trình luận
văn?
- Có nhiều bạn học giỏi nên rất tự tin thể hiện ra bên
ngoài như ngồi rung đùi rất là khệnh khạng trong phòng thi, mình thấy nhiều bạn
đã bị điểm kém do cái khệnh khạng đó, có thể là thầy cô VN ghét tác phong như
thế
- Đi lâm sàng thì nên tích cực làm bệnh án và
trình
- Chuẩn bị sẵn thầy sẽ hỏi những câu gì?
- Trả lời vào trọng tâm trước và ngắn gọn, có bạn chơi
chiến thuật câu giờ là ê a 1 câu đó cho hết giờ, như thế sẽ điểm kém, mình làm
sao phải show ra cho thầy thấy mình biết nhiều, chứ câu giờ như thế thầy cho là
mình kém.
- Cái nào không chắc hay không biết nói ngay là em chưa
biết và thầy cho em câu khác, chứ không ngồi suy nghĩ lâu.
- Có nhiều bạn thắc mắc sao tui trả lời tốt lắm mà điểm
thấp, mình cho rằng lúc trình luận án cũng rất quan trọng và bạn câu giờ nhiều
quá nên hỏi ít, thứ hai là hỏi cái cơ bản mà thôi. Đôi khi bạn không trả lời
được nhiều câu nhưng những câu đó toàn câu khó hay nâng cao thì sẽ có điểm cao
hơn.
- Liều thuốc, hàm lượng không nhớ chính xác thì không trả
lời và nói em quên em sẽ xem lại sách trước khi cho thuốc, rất nhiều bạn học
giỏi mà rớt môn tốt nghiệp vì cái này.
- Chiêu quan trọng nhất là làm sao mình chủ động, so về
kiến thức mênh mông bao la mà mình để thầy chủ động thì rất nguy.
Chiêu để thầy vào mê cung của mình là
gì?
Mình giỏi cái nào mình sẽ đưa Thầy vào cái đó, ví dụ như
kiến thức hơi ra ngoài một tí, mình ngập ngừng nhắc tới nó trong những ý của
bệnh án. Đó là một nghệ thuật, có bạn trình Master theo hướng dẫn của mình như
thế nhưng phản tác dụng vì đưa ra không đúng lúc và quá ít.
ít nhất là bạn phải tạo ra rất nhiều mê cung như thế, 1
hay 2 cái thì chưa đủ. Bạn nói lúc đó hùng hồn 1 tí hay xuống giọng một
tí.
Hồi xưa thì khó đưa thầy vào me cung hơn vì không có
nhiều tài liệu, chỉ có các text book. Bây giờ anh cho rằng dễ hơn rất nhiều,
mình phải show kiến thức mình ra, mình không thể hiện ra thì Thầy cô sao biết
mình hiểu chuyện đó và sao cho điểm cao.
Ví dụ như lúc trình bệnh án nói "sách giáo khoa trường Y
mình thì dùng những tiêu chuẩn sau để chẫn đoán bệnh abc,+ liệt kê các tiêu
chuẩn trên bệnh nhân của mình. + Sau cùng nói thêm tuy nhiên có những tiêu chuẩn
khác của WHO, CDC để chẫn đoán bệnh đó.
Ví dụ khác là yếu tố nguy cơ gây bệnh, rất dễ gây ấn
tượng cho Thầy Cô là mình k chỉ trị bệnh mà tìm yếu tố nguy cơ, liệt kê các yếu
tố đó, kèm theo những yếu tố gần đây mà không có trong textbook. Nên dựa vào
Evidence-based medicine cao nhất là Meta-analysis, tuy nhiên phải lựa tạp chí có
Impact factor >2 mới được.
F. Thời gian và địa điểm học
-Lúc học Y mình ngủ lúc 12h và dậy hơn 6giờ một tí, trưa
ngủ 30-60 phút nên mình là chuyên gia vào trể mà tót lên hàng trên ngồi vì cận
thị.
- Bạn phải tập được là học ở bất kỳ môi trường nào, hồi
xưa canteen trường nằm dưới thư viện đôi khi có nhạc xập xình là nơi mọi người
học, học thư viện, hành lang và ồn ào vẫn tốt.
- Như mình đã nói ở trên, giống như bạn hồi nhỏ học toán
khi gặp bài toán khó thì đi đâu cũng nghiền ngẫm nó, học y cũng vậy bạn nên
tranh thủ học bất kỳ lúc nào mà không cần lấy sách ra.
"Nhiều môn cơ sở hơn nên em biết tìm hiểu sâu nhiều môn
là không thể hết được, vả lại thời gian học mỗi môn trên trường lại
ngắn"
Hỏi: Em hiện là sinh viên năm 2 của YDS mình. Em xin
phép hỏi thầy một chút chuyện về chuyện học.Đầu tiên là chuyện học ạ, em thấy
mới năm 2 thôi mà em đã học mấy môn như Mô Phôi, Phôi Thai, Sinh lý, Hóa Sinh,
Vi Khuẩn, Viruses gần như cùng 1 lúc. Em thấy môn nào cũng hay hết mà lại chẳng
thể nào học hết được các môn đó. Em nghĩ là em đang trong quá trình học để sau
này hành nghề, nếu bây giờ học không tốt thì sau này mình khổ. Nhưng lại có ý
kiến mấy anh chị nói là năm 2 học kĩ Sinh lý vì Giải Phẩu và Sinh lý là 2 môn
căn bản nhất, còn mấy môn kia học để cho biết thôi. Em xin được thầy chỉ dẫn cho
em về chuyện này.
Trả lời: Theo tôi với chương trình bác
sĩ đa khoa thì tất cả các môn đều quan trọng gần như bằng nhau, nếu bạn bỏ một
môn cơ sở nào đó, sau này bạn cần hiểu vấn đề liên quan tới nó sẽ rất khó khăn.
Tất nhiên môn này sẽ cần hơn môn khác cho bạn về chuyên ngành Nội hay Ngoại khoa
sau này. Tuy nhiên cái nền cơ bản cần phải học hết.
Hỏi: Tiếp theo là chuyện sách học, các giảng viên đều
hướng dẫn là đọc sách nước ngoài này nọ. Em thấy nội trong sách của trường không
mà học hết đã oải lắm rồi, với lại ngoại văn em cũng không tốt nên em chỉ đọc
thêm sách của Y Hà Nội để khỏi bị thua thiệt vì em thấy trên mạng mấy anh chị đi
trước nói là sách của Y Hà Nội nó dịch từ mấy sách ngoại mà ra. Em nghĩ bây giờ
cứ học hết chuẩn trong sách của bộ môn trước đã, sau này học cao, và có một vốn
ngoại ngữ tốt hơn thì mới đọc sách ngoại văn sau. Điều đó có tốt không thầyTrả
lời: Theo tôi thì Anh Văn là tốt cần thiết đối với một bác sĩ VN, không đọc
được tài liệu tiếng Anh thì bạn chỉ có thể làm thợ với những kiến thức cũ mà
không thể tự học cái mới của thế giới. Đối với các bạn từ cấp 3 rất ít có điều
kiện học ngoại ngữ thì học dần dần dần. AQ với "sau này học cao, và có một vốn
ngoại ngữ tốt hơn thì mới đọc sách ngoại văn sau" là bạn càng ngày càng kém
đi.
Trả lời: Phương pháp tốt nhất là mỗi
ngày 30 phút, bạn chỉ cần đọc wikipedia là dể hiểu nhất (simple English) để kèm
vào sách và bài ở trường. Học lấy ý chính và hiểu, kèm trắc nghiệm nó giúp hiểu
bài hơn chứ nhớ thì không cần đâu. Ví dụ hôm nay 30 phút đọc (tra từ chưa biết)
của Wikipedia về sinh lý, ngày mai thì học wiki của mô phôi. Hay tốt nhất chỉ
đọc 1 đoạn văn ngắn giới thiệu của Wikipedia mà thôi cho các môn.
Wikipedia nó giúp bạn có hệ thống hơn về bài đó, học vi
khuẩn chỉ cần thuộc nhóm, rồi gây bệnh gì, loại gì, chứ còn như tính chất chi
tiết từng con thì không cần nhớ. Ví dụ học bài Tụ cầu trùng thì phải biết tên
tiếng Anh nó là gì, bằng cách search tiếng Việt rồi xem trang tiếng
Anh. http://en.wikipedia.org/wiki/Staphylococcus_aureus. Chỉ cần đọc đoạn này
của nó "Staphylococcus aureus is a Gram-positive coccal bacterium that is a
member of the Firmicutes, and is frequently found in the human respiratory tract
and on the skin. It is positive for catalase and nitrate reduction. Although S.
aureus is not always pathogenic, it is a common cause of skin infections (e.g.
boils), respiratory disease (e.g. sinusitis), and food poisoning.
Disease-associated strains often promote infections by producing potent protein
toxins, and expressing cell-surface proteins that bind and inactivate
antibodies. The emergence of antibiotic-resistant forms of pathogenic S. aureus
(e.g. MRSA) is a worldwide problem in clinical medicine."
Ngược lên nguồn gốc trong câu "Staphylococcus aureus is a
Gram-positive" thấy họ tô màu "Gram-positive", click vào xem thấy sơ đồ
classification http://en.wikipedia.org/wiki/Gram-positive_bacteria#mediaviewer/File:Gram-Positive_Classification.png
Bạn vẽ lại hình này trong 1 cuốn sổ "Vi Sinh", mỗi con vi
trùng bạn chỉ viết vài dòng gợi ý nhớ là đủ.
Tất nhiên nếu bạn có
thời gian hơn thì đọc thêm các textbook.
Lưu ý khi đi thi thì bạn không nên "kê ra" là kiến thức
đó mình học từ Wikipedia nhé, nói chứng cứ phải là tài liệu tham khảo ở đâu, như
các bài viết của Wikipedia nó có ghi tài liệu tham khảo. Tốt nhất là trả lời em
đọc nhiều sách Y HN, Textbook nhưng không nhớ chính xác sách nào.
Thực ra Wikipedia khá chính xác như được nghiên cứu trong
bài báo sau: "Our study suggests that Wikipedia is an accurate and comprehensive
source of drug-related information for undergraduate medical
education."http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25250889
Tóm lại tất cả các môn đó giống nhau hết, học để
hiểu chứ không thuộc, biết nó nằm đâu để sau này mình kiếm lại nó
(goolge), đọc sách nước ngoài là cho tương lai của mình chứ
không phải để học 1 môn nào đó. Tương lai ra bác sĩ chỉ có đọc bài báo y văn
tiếng Anh mới cập nhật được kiến thức.
Nguyễn Tiến Huy
Posted in: KINH NGHIỆM HỌC Y
Chủ Nhật, 21 tháng 12, 2014
Thứ Hai, 15 tháng 12, 2014
BÀI GIẢNG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH MỘT BỘ SƯU TẬP PHONG PHÚ
Tất cả những gì một bác sĩ
chẩn đoán hình ảnh cần!
Xin chia sẻ với các bạn.
Password: badamgiak23
Link tải: http://www.oni.vn/89neA
Xin chia sẻ với các bạn.
Password: badamgiak23
Link tải: http://www.oni.vn/89neA
Chủ Nhật, 14 tháng 12, 2014
ATLAS NETTER IPAD TUYỆT ĐẸP VÀ MIỄN PHÍ
Quyển sách sinh viên y khoa khắp thế giới đều muốn sở hữu nay đã có trên ipad: ứng dụng atlas giải phẫu người của Netter. Thay vì phải "rinh" quyển sách hơn 2kg thì bây giờ chỉ cần một chiếc ipad là dễ dàng tra cứu các chi tiết giải phẫu đẹp tuyệt vời trên màn hình retina. Ngoài ra, ứng dụng còn có những mục giúp vượt qua kỳ thi giải phẫu rất tuyệt vời. Quan trọng nhất là khi đã có trên blog này thì hoàn toàn miễn phí. Còn chờ gì nữa, tải về ngay nhé các bạn!
Hướng dẫn: sau khi tải 12 link bên dưới. Sau đó dùng phần mềm tải ở đây https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coUFNENm9EODBTeGc/view?usp=sharing để nối file lại
Link tải
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coXzdkNExLZk5pX1U/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1cocUZDSzdjcFdOdFU/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coSGdPTzRoTVE1Nkk/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coT25pVUVBLWZQS0U/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coYkFNdFhfc0JfRGc/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1cocDJPdUNFS1pCZTA/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coek5ReG1Xc1prR2s/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coWkx5R3ByUS1JSmc/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coZ2NyU2J6dnhJR1k/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1cobHEyZi1heHpvQXM/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1coVTY3OU5nRjYzcG8/view?usp=sharing
https://drive.google.com/file/d/0B_aQ4t-kM1codFZJOV9JQkJIdXM/view?usp=sharing
.jpeg)
QUY LUẬT NHÂN QUẢ TRONG Y KHOA
Lâu
rồi không chạm đến đề tài y khoa. Hôm nay có thân chủ hỏi tỷ mỷ về một căn bệnh
thông thường. Và cũng có một học viên thạc sỹ y khoa nhờ viết về một vấn đề y
triết học mà anh ta đang học, nhưng chưa thông. Nên xin viết ra đây để xem như
một giải trình y triết. Vì triết học là môn khoa học chung nhất, nó nghiên cứu
sự vật và hiện tượng của tự nhiên và xã hội, để tìm ra những quy luật của các
đối tượng nghiên cứu. Nếu không nắm được nó thì sẽ không thể có phương pháp và
giữ lại những kiến thức sâu rộng của nhân loại hôm nay.
Trong
một bài trước đây, nói với một đồng nghiệp đang vướn vào vấn đề y đức. Tôi đã
từng viết trong y học có 3 bậc mà bất kỳ người thầy thuốc nào cũng phải biết: y
chứng, y nguyên và y triết.
Y
chứng là y triệu chứng, công việc của các người làm y ở bậc thấp nhất. Đau đâu
đánh đấy, mà không cần biết nguyên nhân.
Y
nguyên là y học nguyên nhân, công việc của những thầy thuốc đích thực. Phải tìm
ra nguyên nhân để chữa và tiên lượng bệnh thành bại trong chữa trị.
Y
triết là y học của tầm vĩ mô nhìn thấu được y lý của cả nhân loại để đi đến việc
đạt được tiêu chí của ngành y: "Phòng bệnh hơn chữa bệnh".
Y
học là một ngành khoa học thực chứng có liên quan cả 2 lĩnh vực khoa học tự
nhiên và xã hội. Có thực hành, thực nghiệm và có chứng cứ cho mọi tư duy và hành
động trong nghề nghiệp. Y học không phải là chiêm tinh học, cái ngành mà chỉ
ngồi để phán đoán dựa theo những gì đã được cho là "đúng" như thầy
bói.
Nếu trong y học phương Đông lấy triết lý phương Đông làm nền tảng lý thuyết để mọi thực hành làm theo trong việc khám và chữa bệnh. Thì ngược lại, y học Tây phương lấy thực chứng để làm nên lý thuyết cho mọi hoạt động trên cơ sở sử dụng duy vật luận là nền tảng cho thực chứng.
Nếu trong y học phương Đông lấy triết lý phương Đông làm nền tảng lý thuyết để mọi thực hành làm theo trong việc khám và chữa bệnh. Thì ngược lại, y học Tây phương lấy thực chứng để làm nên lý thuyết cho mọi hoạt động trên cơ sở sử dụng duy vật luận là nền tảng cho thực chứng.
Trong
y nguyên lại chia làm 3 bậc khác nhau - theo thứ tự của độ khó - điều trị, chẩn
đoán và tiên lượng. Người làm nghề y giỏi là người chẩn đoán và tiên lượng giỏi.
Chứ không phải người điều trị giỏi. Vì chẩn đoán không đúng nguyên nhân thì điều
trị sẽ không hết bệnh. Và nếu chẩn đoán đúng nguyên nhân, nhưng tiên lượng chưa
đúng thì việc điều trị cũng không đem đến một kết quả hoàn hảo, mà có khi tiền
mất mà tật lại mang. Ví dụ: một bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối đã chẩn đoán
đầy đủ cần phải phẫu thuật. Nhưng dù có phẫu thuật hay không phẫu thuật khối ung
thư đó thì, tiên lượng thời gian sống còn của người bệnh không thay đổi thì, có
nên đè người bệnh ra để phẫu thuật không? Đó là y đức rút ra từ tiên lượng trong
y học.
Làm
sao một thầy thuốc có thể chữa hết bệnh cho một bệnh nhân khi người thầy thuốc
ấy không hoặc chưa tìm ra được nguyên nhân của căn bệnh ấy? Nên việc của người
thầy thuốc là phải chẩn đoán được bệnh không chưa đủ, mà phải chẩn đoán được
nguyên nhân của căn bệnh ấy. Nếu không, nhiệm vụ của người thầy thuốc chưa hoàn
thành.
Từ
gần 2.600 năm trước, khi ngài Tất Đạt Đa ngộ, ông đã đưa nhân - quả trở thành
một qui luật cho đạo và đời. Sau ngài Tất Đạt Đa hơn 2200 năm - Emmanuel Kant
(1724-1804) - mới dùng nhân quả như một cặp phạm trù cho lý luận của mình. Mặc
dù trước Emmanuel Kant các nhà khoa học vẫn sử dụng nhân - quả như một cặp phạm
trù trong suy luận để khai phá mọi lĩnh vực tự nhiên và xã hội.
Nếu
chịu khó quan sát, cuộc sống thường nhật nhân - quả luôn hiện diện mọi lúc, mọi
nơi, mọi hiện tượng sự vật. Trong y học và trong các ngành khoa học khác, nhân -
quả không thể thiếu khi biết dùng nó một cách nhuần nhuyễn.
Đứng
trên quan điểm y triết, thì bệnh lý là hậu quả. Còn nguyên nhân gây ra bệnh nằm
ở đằng sau là cái mà thầy thuốc cần tìm để giải quyết bệnh. Nhưng ngoài quan
điểm y triết ra, người thầy thuốc còn phải nhìn thấu cái kết cuộc của nguyên
nhân gây ra bệnh nó sẽ đưa căn bệnh đi về đâu với khả năng hiểu biết và chữa trị
của y học đương đại. Ấy mới là một thầy thuốc toàn diện và làm đúng chức năng và
nhiệm vụ của mình. Và lúc ấy người thầy thuốc mới đạt được tiêu chuẩn y
đức.
Người
thầy thuốc giỏi và có đạo đức là người thầy thuốc phải có kiến thức toàn diện
chứ không chỉ có kiến thức y học - đặc biệt phải thông tư tưởng triết học trong
y học - thì mới nhìn ra bản chất của những hiện tượng mà được gọi là những biểu
hiện lâm sàng của bệnh lý, nguyên nhân của bệnh lý và bao nhiêu cặp phạm trù
khác đang có mặt trên con bệnh của mình.
Và không cứ gì trong y học mới cần đến triết học để làm nền tảng cho sự đi tìm. Mà triết học đã là nền tảng cho mọi phát minh nhân loại từ khi khai sinh lập địa đến ngày nay.
Và không cứ gì trong y học mới cần đến triết học để làm nền tảng cho sự đi tìm. Mà triết học đã là nền tảng cho mọi phát minh nhân loại từ khi khai sinh lập địa đến ngày nay.
BS.
Hồ Hải
